末期がん患者における非侵襲的換気

根拠:

ARF の発生は、しばしば腫瘍学者によって疾患の終末期と見なされます。この見解は、そのような患者ではかなりの費用がかかり、生存期間が限られていることを報告した研究に基づいています (1、2、3、4、5、6)。 集中治療の専門家は、挿管と人工呼吸器の両方が重篤ながん患者の死亡率の強力な予測因子であることを認識しているため、重度の呼吸不全を伴うがん患者の大部分は ICU への入院を拒否されます (1、3、5、7)。 これは、進行した病期のために化学療法や放射線療法を受けておらず、可逆的な原因​​に関連する ARF のエピソードの影響を受けていない患者のサブセットに特に当てはまります。

これらの患者は、酸素化を改善し、および/またはその後の呼吸困難を軽減するために、酸素療法とモルヒネを受けることがよくあります。

非侵襲的人工呼吸器 (NIV) は現在、選択された集団 (例えば、 COPD 患者) (8) であり、「挿管禁止」命令を受けた患者の急性呼吸不全の潜在的な治療法として散発的に使用されています (9)。 集中治療医学に関する国際コンセンサス会議は、「NIV の使用は、「挿管されるべきではない」選択された患者で正当化される可能性があり、患者の快適さを提供し、医師と患者の相互作用を促進する可能性がある」と述べています (8)。 「早期」NIVはこれまでのところ、血液悪性腫瘍患者の挿管を防ぐ目的でのみ癌患者に使用され成功を収めているが(10)、パイロット研究では末期固形癌患者の「緩和的」治療としてもNIVの実現可能性が評価されている(11)。 これまでのところ、末期固形がん患者におけるNIVの「純粋な緩和」効果に関するデータは不足しています。

標的。 この多施設無作為化研究の目的は、可逆的な原因​​とは関係なく、固形がんを必要とする呼吸不全患者におけるNIVと標準医療の実現可能性、臨床的有効性、QOLおよび呼吸困難への影響を大規模に評価することです。緩和ケア治療。

研究デザイン 多施設ランダム化研究。 サンプルサイズは、各グループの約 50 人の患者で推定されています (つまり、 高炭酸ガスおよび低酸素 ARF、ランダム化は異なる）、TOTAL= 200 pts 急性呼吸不全および DNR オーダーの癌患者の生存率 (18%) (2) 対パイロット研究で NIV で治療された患者の生存率 (57%) に基づく) (14).

PaCO2の程度に応じて、別のランダムシーケンスを受け取ります。 方法 緩和治療のみが適応となる ARF の連続した固形がん患者で、1) DNI 命令に署名または表明した、または 2) 主治医によって 6 か月未満または平均余命 (Mc Crabe 指数 = クラス) と判断された患者。 3-4) または PPI > 5 (緩和予後指数) であり、「盲目の」ICU 医師によって挿管されるに値しません。

無作為化の前に、NIVまたはベンチュリマスクを使用して5分未満の短い試験を行い、プロトコルに登録する患者の意思を評価します（患者は両方の技術に精通していないため）。

研究への登録の主な基準は、次のいずれかでした: 1) PaO2/FiO2 比 < 250 + 次の 2 つのうちの 1 つ: 1) 副筋肉の動員および/または腹筋の動員を伴う呼吸困難、および 2) 呼吸数 > 30 b/分 高炭酸ガス血症自体は選択基準ではありませんが、慢性の場合は除外基準ではありません。

除外基準は次のとおりです。（CPE、肺炎または慢性肺疾患の増悪）昏睡、治療の拒否、気道を保護できない、動揺または非協力的な患者、マスクの装着を妨げる解剖学的異常、制御されていない心虚血などの増悪の潜在的に可逆的な原因または不整脈、2つ以上の臓器の不全。

NIV 設定。 呼気終末陽圧は最初に 5 cm H2O に設定され、酸素飽和度 (SaO2) の急激な増加が観察されるまで 1 cm H2O ずつ増加させることができますが、吸気圧サポートは最初に 10 cm H2O に設定され、その後徐々に増加します。 2 cm H2O の最大許容量まで。

高炭酸ガス性呼吸不全の患者の場合、外部 PEEP が 6 cm H2O を超えないように、患者の耐性に応じて吸気圧を調整します。

いずれにせよ、両方の設定は、呼吸数 < 25 回/分、フロー トレースに無駄な呼吸努力の明らかな兆候がないこと、期限切れの VT > 6 mL/kg および < 10 mL/kg、および満足のいくガス交換 (つまり、 SaO2 > 90%、pH > 7.35)。 吸気トリガーは、自動トリガーまたは人工呼吸器によってデフォルトで提供されることを避けるために最小レベルに設定され、初期加圧率は主観的な快適さに従って調整されました。 酸素分画濃度は、SaO2 > 90% を達成するようなものです。

標準治療 通常の標準治療。 鎮静剤とモルヒネを投与できますが、投与量はデータシートに記録する必要があります (se データベース)

次の変数が記録されます。

• 年齢、性別、McCrabe 指数、併存疾患の数、および SAPS II 指数 (Simplified Acute Physiology Score) を使用して測定された慢性的な健康状態。 神経学的状態は、呼吸器疾患患者向けに特別に設計された Kelly and Matthay スケールとグラスゴー昏睡スケールによって評価されました。
• ARFの原因（明らかな場合）
• 呼吸不全になる前のがんの種類と状態
• ベースラインおよび一定の間隔で動脈血を橈骨動脈から採取し（プロトコルを参照）、すぐに分析しました（ABL 300およびABL 625ラジオメーター、コペンハーゲン、デンマーク）。
• 呼吸頻度と血行動態変数 (すなわち 心拍数と血圧)
• 修正ボルグスケールで測定した呼吸困難スコア
• QoL「簡単な」測定の代理としての症状の苦痛尺度（登録時および退院時）
• 緩和予後指数 (PPI)
• 鎮静剤またはモルヒネの種類と投与量
• NIVの合計日数
• 総入院日数
• 退院時の死亡率、6 か月および 12 か月
• 死因 ABG、呼吸数および血行動態変数、ケリースコア、グラスゴースケール、PPI、Mc Cabe および呼吸困難は、一定の間隔で記録されます: ベースライン (T0)、治療開始の 1 時間後 (T1)、3 時間後 (T2) )、24 時間後 (T3)、48 時間後 (T4)、退院時 (T5)。

SAPS II スコアは、入院初日の終わりに記録されます。 QoLアンケートは、登録時および退院時に記録されます。研究の主な結果は、病院での死亡、治療の失敗、モルヒネまたは他の鎮静剤の使用、呼吸困難およびQoLスコアでした。 治療の失敗は、「挿管の理論的必要性」と見なされます = 次のように定義された挿管基準を満たす: 1) NIV に対する不耐性 (明確に NIV グループのみ) 2) 2 時間の換気後に ABG の変化または悪化なし (pH < 7.35 または 20) PaO2/FiO2 比の % 減少) 3) 神経学的状態の変化 (Kelly スコアで入院より 1 ポイント高い) 4) あえぎまたは来る。 副次的アウトカムは、6 か月および 12 か月の死亡率、入院期間、経時的な生理学的変数の変化 (すなわち、 ABG、呼吸数）およびQoL。