Non-invasiv ventilation hos terminalt syge kræftpatienter

Begrundelse:

Forekomsten af ​​ARF ses ofte af onkologer som en terminal fase af sygdommen, idet denne opfattelse er baseret på undersøgelser, der rapporterer begrænset overlevelse til betydelige omkostninger hos sådanne patienter (1, 2, 3, 4, 5, 6). En stor del af kræftpatienter med alvorlig respirationssvigt nægtes indlæggelse på intensivafdeling, fordi intensivspecialister er klar over, at intubation og mekanisk ventilation begge er stærke forudsigere for dødelighed hos kritisk syge kræftpatienter (1, 3, 5, 7). Dette gælder især for den undergruppe af patienter, der ikke får kemoterapi eller strålebehandling på grund af deres sygdoms fremskredne stadie, og som heller ikke er påvirket af en episode af ARF, relateret til en reversibel årsag.

Disse patienter får ofte iltbehandling og morfin i et forsøg på at forbedre iltningen og/eller lindre den efterfølgende dyspnø.

Non-invasiv mekanisk ventilation (NIV) er nu den første behandling af ARF i udvalgte populationer (f. dem med KOL) (8) og er blevet brugt sporadisk som en potentiel behandling af akut respirationssvigt hos patienter med en "do-not-intubate" orden (9). Den internationale konsensuskonference om intensivmedicin udtalte, at "brugen af ​​NIV kan være berettiget hos udvalgte patienter, som "ikke skal intuberes" og kan give patienten komfort og lette læge-patient-interaktionen" (8). "Tidlig" NIV er hidtil med succes blevet brugt til cancerpatienter kun for at forhindre intubation blandt dem med hæmatologiske maligniteter (10), mens et pilotstudie har vurderet gennemførligheden af ​​NIV også som en "palliativ" behandling af solide cancerpatienter i slutstadiet (11). Indtil videre mangler vi data om de "rene palliative" virkninger af NIV hos patienter med solid kræft i slutstadiet.

Sigte. Målet med denne multicenter randomiserede undersøgelse vil være at evaluere i stor skala gennemførligheden, den kliniske effekt og indvirkningen på livskvalitet og dyspnø af NIV vs standard medicinsk hos patienter med respirationssvigt, ikke relateret til en reversibel årsag, og solid cancerbehov. palliativ behandling.

Studiedesign Multicenter randomiseret undersøgelse. Prøvestørrelsen er blevet estimeret til omkring 50 patienter for hver gruppe (dvs. hyperkapnisk og hypoxisk ARF, med forskellig randomisering), TOTAL= 200 pts baseret på overlevelsesraten for cancerpatienter med akut respirationssvigt og DNR-orden (18%) (2) versus patienter behandlet med NIV i et pilotstudie (57% ) (14).

Du vil modtage separat tilfældig sekvens i henhold til graden af ​​PaCO2. Metoder Konsekutive solide kræftpatienter med ARF, hvor palliativ behandling er den eneste indicerede, og: 1) har underskrevet eller udtrykt en DNI-ordre eller 2) bedømt af den behandlende læge med < 6 måneder eller forventet levetid (Mc Crabe-indeks= klasse 3-4) eller PPI > 5 (palliativt prognostisk indeks) og ikke fortjener at blive intuberet af en "blind" intensivlæge.

Et kort forsøg, der varer < 5 minutter, vil blive udført før randomisering med enten NIV- eller Venturi-maske for at vurdere patientens vilje til at blive optaget i protokollen (da de ikke er bekendt med begge teknikker).

De vigtigste kriterier for optagelse i undersøgelsen var et af følgende: 1) PaO2/FiO2-forhold < 250 + et af de to følgende: 1) åndenød med rekruttering af hjælpemuskler og/eller rekruttering af mavemuskler og 2) respirationsfrekvens > 30 b/min. Hyperkapni i sig selv er ikke et inklusionskriterie, men det er ikke et eksklusionskriterie, hvis det er kronisk.

Eksklusionskriterier var: potentielt reversible årsager til eksacerbation såsom (CPE, lungebetændelse eller forværring af kroniske lungesygdomme) koma, afvisning af behandling, manglende evne til at beskytte luftvejene, en ophidset eller usamarbejdsvillig patient, anatomiske abnormiteter, der interfererer med masketilpasning, ukontrolleret hjerteiskæmi eller arytmier, svigt af mere end to organer.

NIV-indstillinger. Det positive ende-ekspiratoriske tryk oprindeligt sat til 5 cm H2O og kunne øges med 1 cm H2O, indtil der observeres en kraftig stigning i iltmætning (SaO2), hvorimod den inspiratoriske trykstøtte initialt indstilles til 10 cm H2O og derefter øges i trin. på 2 cm H2O op til det maksimalt tolererede.

For patienter med hyperkapnisk respirationssvigt justeres det inspiratoriske tryk i henhold til patientens tolerance, idet den eksterne PEEP ikke overstiger 6 cm H2O.

Under alle omstændigheder er begge indstillinger rettet mod at opnå en respirationsfrekvens < 25 vejrtrækninger/min., ingen tydelige tegn på spildt respirationsanstrengelse på flow-sporet, udløbet VT > 6 mL/kg og < 10 mL/kg og tilfredsstillende gasudveksling (dvs. SaO2 > 90 %, med pH > 7,35). Den inspiratoriske trigger er indstillet på det minimale niveau for at undgå auto-triggering eller den, der leveres som standard af ventilatoren, mens den indledende tryksætningshastighed blev justeret i overensstemmelse med subjektiv komfort. Den fraktionelle koncentration af oxygen er sådan, at der opnås en SaO2 > 90%.

Standard medicinsk terapi Den sædvanlige standard for pleje. Beroligende midler og morfin kunne administreres, men doseringen skal registreres i et datablad (se databasen)

Følgende variable vil blive registreret:

• Alder, køn, kronisk sundhedsstatus målt ved hjælp af McCrabe-indekset, antallet af komorbide tilstande og SAPS II-indekset (Simplified Acute Physiology Score). Neurologisk status blev vurderet ved Kelly og Matthay-skalaen, som er specielt designet til respiratoriske patienter og Glasgow-coma-skalaen
• Årsager til ARF (hvis tilsyneladende)
• Type og kræftstatus før respirationssvigt
• Arterielt blod blev udtaget fra en radial arterie ved baseline og med faste intervaller (se protokol) og analyseret med det samme (ABL 300 og ABL 625 Radiometer, København, Danmark)
• Vejrtrækningsfrekvens og hæmodynamiske variabler (dvs. puls og blodtryk)
• Dyspnø-score målt med en modificeret Borg-skala
• Symptom Distress Scale (ved indskrivning og ved udskrivelse) som en erstatning for QoL "lette" målinger
• Palliativt prognostisk indeks (PPI)
• Typer og doseringer af beroligende midler eller morfin
• Samlet antal dage på NIV
• Samlet antal dage af hospitalsophold
• Dødelighed ved hospitalsudskrivning, ved 6 og 12 måneder
• Dødsårsager ABG, respirationsfrekvens og hæmodynamiske variabler, Kelly-score, Glasgow-skala, PPI, Mc Cabe og dyspnø vil blive registreret med faste intervaller: baseline (T0), 1 time efter påbegyndelse af behandlingen (T1), efter 3 timer (T2) ), efter 24 timer (T3), efter 48 timer (T4) og ved udskrivelse fra hospitalet (T5).

SAPS II-scoren registreres i slutningen af ​​den første optagelsesdag. QoL-spørgeskema vil blive registreret ved indskrivning og hospitalsudskrivning. Primære resultater af undersøgelsen var: hospitalsdød, behandlingssvigt, brug af morfin eller andre beroligende midler og dyspnø og QoL-score. Behandlingssvigt vil blive betragtet som det "teoretiske behov for intubation"= OPFYLD INTUBATIONSKRITERIERNE defineret som: 1) intolerance over for NIV (kun NIV gruppe klart) 2) ingen ændringer eller forværring af ABG efter 2 timers ventilation (pH < 7,35 eller 20) % fald i PaO2/FiO2-forhold) 3) ændring af neurologisk status (1 point højere end indlæggelse i Kelly-score) 4) gispe efter luft eller komme. Sekundære resultater var: 6-måneders og 12-måneders dødelighed, varigheden af ​​hospitalsophold, ændringer af nogle fysiologiske variabler over tid (dvs. ABG, respirationsfrekvens) og QoL.