Nieinwazyjna wentylacja u terminalnie chorych na raka

Racjonalne uzasadnienie:

Występowanie ONN jest często postrzegane przez onkologów jako terminalna faza choroby, co opiera się na badaniach donoszących o ograniczonym czasie przeżycia i znacznych kosztach u takich pacjentów (1, 2, 3, 4, 5, 6). Dużej części pacjentów onkologicznych z ciężką niewydolnością oddechową odmawia się przyjęcia na OIOM, ponieważ specjaliści intensywnej terapii są świadomi, że zarówno intubacja, jak i wentylacja mechaniczna są silnymi predyktorami śmiertelności u krytycznie chorych pacjentów z rakiem (1, 3, 5, 7). Odnosi się to szczególnie do podgrupy pacjentów, którzy nie otrzymują chemioterapii ani radioterapii z powodu zaawansowanego stadium choroby i u których nie występuje również epizod ARF związany z odwracalną przyczyną.

Pacjenci ci często otrzymują tlenoterapię i morfinę w celu poprawy utlenowania i/lub złagodzenia wynikającej z tego duszności.

Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV) jest obecnie leczeniem pierwszego rzutu ONN w wybranych populacjach (np. chorych na POChP) (8) i był sporadycznie stosowany jako potencjalne leczenie ostrej niewydolności oddechowej u pacjentów z poleceniem „nie intubować” (9). Międzynarodowa Konferencja Konsensusu w sprawie Medycyny Intensywnej Terapii stwierdziła, że ​​„stosowanie NIV może być uzasadnione u wybranych pacjentów, którzy „nie są intubowani” i może zapewnić pacjentowi komfort oraz ułatwić interakcję lekarz-pacjent” (8). „Wczesna” NIV była jak dotąd z powodzeniem stosowana u pacjentów z rakiem tylko w celu zapobiegania intubacji u osób z nowotworami hematologicznymi (10), podczas gdy badanie pilotażowe oceniło wykonalność NIV również jako „paliatywnego” leczenia pacjentów z rakiem litym w końcowym stadium (11). Jak dotąd brakuje danych na temat „czysto paliatywnego” działania NIV u pacjentów ze schyłkową postacią raka litego.

Cel. Celem tego wieloośrodkowego, randomizowanego badania będzie ocena na dużą skalę wykonalności, skuteczności klinicznej i wpływu NIV na jakość życia i duszność w porównaniu ze standardowymi zabiegami medycznymi u pacjentów z niewydolnością oddechową niezwiązaną z odwracalną przyczyną i wymagającym leczenia raka litego. leczenie paliatywne.

Projekt badania Wieloośrodkowe randomizowane badanie. Wielkość próby oszacowano na około 50 pacjentach z każdej grupy (tj. hiperkapnicznej i niedotlenionej ARF, z różną randomizacją), SUMA= 200 pkt na podstawie przeżywalności chorych na nowotwory z ostrą niewydolnością oddechową i kolejnością DNR (18%) (2) w porównaniu z pacjentami leczonymi NIV w badaniu pilotażowym (57% ) (14).

Otrzymasz oddzielną losową sekwencję zgodnie ze stopniem PaCO2. Metody Kolejni chorzy na raka litego z ARF, u których jedynym wskazaniem jest leczenie paliatywne i: 1) podpisali lub wyrazili nakaz DNI lub 2) ocenili lekarz prowadzący mając < 6 miesięcy lub oczekiwaną długość życia (wskaźnik Mc Crabe'a = klasa 3-4) lub PPI > 5 (paliatywny wskaźnik prognostyczny) i nie zasługuje na intubację przez „niewidomego” lekarza OIOM.

Krótka próba trwająca < 5 minut zostanie przeprowadzona przed randomizacją z użyciem maski NIV lub maski Venturiego w celu oceny chęci pacjenta do włączenia go do protokołu (ponieważ nie jest on zaznajomiony z obiema technikami).

Głównymi kryteriami włączenia do badania było jedno z poniższych: 1) stosunek PaO2/FiO2 < 250 + jedno z dwóch poniższych: 1) duszność z zaangażowaniem mięśni dodatkowych i/lub mięśni brzucha oraz 2) częstość oddechów > 30 b/ min. Hiperkapnia sama w sobie nie jest kryterium włączenia, ale nie jest kryterium wykluczenia, jeśli jest przewlekła.

Kryteriami wykluczającymi były: potencjalnie odwracalne przyczyny zaostrzenia, takie jak (CPE, zapalenie płuc lub zaostrzenie przewlekłych chorób płuc) śpiączka, odmowa leczenia, niezdolność do ochrony dróg oddechowych, pacjent pobudzony lub niewspółpracujący, nieprawidłowości anatomiczne utrudniające dopasowanie maski, niekontrolowane niedokrwienie serca lub arytmie, niewydolność więcej niż dwóch narządów.

ustawienia wentylacji nieinwazyjnej. Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe początkowo ustawione na 5 cm H2O i może być zwiększane o 1 cm H2O, aż do zaobserwowania szybkiego wzrostu nasycenia tlenem (SaO2), podczas gdy wspomaganie ciśnieniem wdechowym jest początkowo ustawione na 10 cm H2O, a następnie stopniowo zwiększane 2 cm H2O do maksymalnego tolerowanego poziomu.

U pacjentów z hiperkapniczną niewydolnością oddechową ciśnienie wdechowe jest dostosowywane do tolerancji pacjenta, przy czym PEEP na zewnątrz nie przekracza 6 cm H2O.

W każdym przypadku oba ustawienia mają na celu osiągnięcie częstości oddechów < 25 oddechów/min, brak widocznych oznak zmarnowanego wysiłku oddechowego na wykresie przepływu, wydechowa VT > 6 ml/kg i < 10 ml/kg oraz zadowalająca wymiana gazowa (tj. SaO2 > 90%, przy pH > 7,35). Wyzwalacz wdechowy jest ustawiony na minimalnym poziomie, aby uniknąć automatycznego wyzwalania lub wyzwalania domyślnego przez respirator, podczas gdy początkowa szybkość zwiększania ciśnienia została dostosowana zgodnie z subiektywnym komfortem. Ułamkowe stężenie tlenu jest takie, aby osiągnąć SaO2 > 90%.

Standardowa terapia medyczna Zwykły standard opieki. Można podawać środki uspokajające i morfinę, ale dawkę należy zapisać w karcie charakterystyki (patrz baza danych)

Rejestrowane będą następujące zmienne:

• Wiek, płeć, przewlekły stan zdrowia mierzony za pomocą wskaźnika McCrabe'a, liczby chorób współistniejących oraz wskaźnika SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). Stan neurologiczny oceniano za pomocą skali Kelly'ego i Matthaya, opracowanej specjalnie dla pacjentów z zaburzeniami oddychania oraz skali Glasgow w śpiączce
• Przyczyny ARF (jeśli są widoczne)
• Typ i status nowotworu przed niewydolnością oddechową
• Krew tętniczą pobierano z tętnicy promieniowej na początku badania iw ustalonych odstępach czasu (patrz protokół) i natychmiast analizowano (ABL 300 i ABL 625 Radiometer, Kopenhaga, Dania)
• Częstotliwość oddychania i zmienne hemodynamiczne (tj. tętno i ciśnienie krwi)
• Ocena duszności mierzona zmodyfikowaną skalą Borga
• Skala Dystresu Objawowego (przy przyjęciu do szpitala i przy wypisie) jako substytut „łatwych” pomiarów QoL
• Paliatywny wskaźnik prognostyczny (PPI)
• Rodzaje i dawki środków uspokajających lub morfiny
• Całkowita liczba dni na NIV
• Suma dni pobytu w szpitalu
• Śmiertelność przy wypisie ze szpitala, w wieku 6 i 12 miesięcy
• Przyczyny zgonu ABG, częstość oddechów i zmienne hemodynamiczne, wynik Kelly'ego, skala Glasgow, PPI, Mc Cabe i duszność będą rejestrowane w ustalonych odstępach czasu: wartość wyjściowa (T0), 1 h po rozpoczęciu leczenia (T1), po 3 h (T2) ), po 24 h (T3), po 48 h (T4) i przy wypisie ze szpitala (T5).

Wynik SAPS II jest rejestrowany pod koniec pierwszego dnia przyjęcia. Kwestionariusz QoL będzie rejestrowany przy przyjęciu do szpitala i wypisie ze szpitala. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi badania były: zgon w szpitalu, niepowodzenie leczenia, użycie morfiny lub innych środków uspokajających oraz duszność i wyniki QoL. Niepowodzenie leczenia zostanie uznane za „teoretyczną potrzebę intubacji”= SPEŁNIAJĄ KRYTERIA INTUBACJI określone jako: 1) nietolerancja NIV (wyraźnie tylko grupa NIV) 2) brak zmian lub pogorszenia ABG po 2 h wentylacji (pH < 7,35 lub 20 % spadek stosunku PaO2/FiO2) 3) zmiana stanu neurologicznego (o 1 punkt wyższy niż dopuszczalna w skali Kelly'ego) 4) łapanie powietrza lub ssanie. Drugorzędowymi punktami końcowymi były: śmiertelność 6-miesięczna i 12-miesięczna, czas pobytu w szpitalu, zmiany niektórych zmiennych fizjologicznych w czasie (tj. ABG, częstość oddechów) i QoL.