Ei-invasiivinen ventilaatio terminaalisesti sairailla syöpäpotilailla

Perustelut:

Onkologit pitävät ARF:n esiintymistä usein taudin loppuvaiheena, ja tämä näkemys perustuu tutkimuksiin, jotka raportoivat tällaisten potilaiden rajoitettua eloonjäämistä huomattavin kustannuksin (1, 2, 3, 4, 5, 6). Suuri osa vaikeasta hengitysvajauksesta kärsivistä syöpäpotilaista evätään pääsy teho-osastolle, koska tehohoidon asiantuntijat ovat tietoisia siitä, että intubaatio ja mekaaninen ventilaatio ovat molemmat vahvoja ennusteita kriittisesti sairaiden syöpäpotilaiden kuolleisuudesta (1, 3, 5, 7). Tämä pätee erityisesti potilaiden alaryhmään, jotka eivät saa kemoterapiaa tai sädehoitoa sairautensa pitkälle edenneen vaiheen vuoksi ja joihin ei myöskään vaikuta palautuvasta syystä johtuva ARF-jakso.

Nämä potilaat saavat usein happihoitoa ja morfiinia yritettäessä parantaa hapetusta ja/tai lievittää siitä johtuvaa hengenahdistusta.

Non-invasiivinen mekaaninen ventilaatio (NIV) on nyt ensisijainen ARF:n hoito valituissa populaatioissa (esim. keuhkoahtaumatautipotilailla) (8) ja sitä on käytetty satunnaisesti mahdollisena akuutin hengitysvajauksen hoitona potilailla, joilla on "älä intuboi" -määräys (9). Kansainvälisessä tehohoitolääketieteen konsensuskonferenssissa todettiin, että "NIV:n käyttö saattaa olla perusteltua valituilla potilailla, joita "ei tule intuboida", ja se voi tarjota potilaille mukavuutta ja helpottaa lääkärin ja potilaan välistä vuorovaikutusta" (8). "Varhaista" NIV:tä on toistaiseksi käytetty menestyksekkäästi syöpäpotilailla vain intuboinnin estämiseen niillä, joilla on hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia (10), kun taas pilottitutkimuksessa on arvioitu NIV:n toteutettavuutta myös loppuvaiheen kiinteän syöpäpotilaiden "palliatiivisena" hoitona. (11). Toistaiseksi meillä ei ole tietoa NIV:n "puhtaista palliatiivisista" vaikutuksista potilailla, joilla on loppuvaiheen kiinteä syöpä.

Tavoite. Tämän monikeskustutkimuksen tavoitteena on arvioida laajassa mittakaavassa NIV:n toteutettavuutta, kliinistä tehoa ja vaikutusta elämänlaatuun ja hengenahdistukseen verrattuna tavanomaiseen lääketieteelliseen hoitoon potilailla, joilla on hengitysvajaus, joka ei liity palautuvaan syystä ja joka tarvitsee kiinteää syöpää. palliatiivisen hoidon hoito.

Tutkimuksen suunnittelu Satunnaistettu monikeskustutkimus. Otoskoko on arvioitu noin 50 potilaalle kustakin ryhmästä (ts. hyperkapninen ja hypoksinen ARF, erilaisilla satunnaistuksilla), YHTEENSÄ = 200 pistettä akuutin hengitysvajauksen ja DNR-asteesta kärsivien syöpäpotilaiden eloonjäämisasteen perusteella (18 %) (2) verrattuna NIV-potilaiden eloonjäämisasteeseen pilottitutkimuksessa (57 % ) (14).

Saat erillisen satunnaissekvenssin PaCO2-asteen mukaan. Menetelmät Peräkkäiset kiinteät syöpäpotilaat, joilla on ARF, joille palliatiivinen hoito on ainoa indikoitu ja: 1) ovat allekirjoittaneet tai antaneet DNI-määräyksen tai 2) hoitavan lääkärin arvioiman, joiden elinajanodote on < 6 kuukautta (Mc Crabe indeksi = luokka 3-4) tai PPI > 5 (Palliative Prognostic Index), eikä se ansaitse "sokean" teho-osaston lääkärin intubointia.

Ennen satunnaistamista suoritetaan lyhyt < 5 minuuttia kestävä koe joko NIV- tai Venturi-naamion avulla arvioimaan potilaan halukkuutta ilmoittautua protokollaan (koska he eivät tunne kumpaakaan tekniikkaa).

Tärkeimmät kriteerit tutkimukseen osallistumiselle olivat jokin seuraavista: 1) PaO2/FiO2-suhde < 250 + yksi seuraavista kahdesta: 1) hengenahdistus, johon liittyy lisälihasten ja/tai vatsalihasten kerääntymistä ja 2) hengitystiheys > 30 b/min. Hyperkapnia sinänsä ei ole sisällyttämiskriteeri, mutta se ei ole poissulkemiskriteeri, jos se on krooninen.

Poissulkemiskriteerit olivat: mahdollisesti palautuvat pahenemisen syyt, kuten (CPE, keuhkokuume tai kroonisten keuhkosairauksien paheneminen) kooma, hoidon kieltäytyminen, kyvyttömyys suojata hengitysteitä, kiihtynyt tai yhteistyökyvytön potilas, maskin sovitusta häiritsevät anatomiset poikkeavuudet, hallitsematon sydämen iskemia tai rytmihäiriöt, useamman kuin kahden elimen vajaatoiminta.

NIV-asetukset. Positiivinen uloshengityksen loppupaine asetettiin alun perin arvoon 5 cm H2O ja sitä voitaisiin nostaa 1 cm H2O, kunnes happisaturaatiossa (SaO2) havaitaan reipas nousu, kun taas sisäänhengityspaineen tuki asetetaan aluksi 10 cm H2O:ksi ja sitä lisätään sitten asteittain. 2 cm H2O enintään siedettyä arvoa.

Potilaille, joilla on hyperkapninen hengitysvajaus, sisäänhengityspaine säädetään potilaan sietokyvyn mukaan siten, että ulkoinen PEEP ei ylitä 6 cm H2O.

Joka tapauksessa molempien asetusten tavoitteena on saavuttaa hengitysnopeus < 25 hengitystä/min, virtausjäljessä ei ole näkyviä merkkejä hukkaanhengitysponnisteluista, vanhentunut VT > 6 ml/kg ja < 10 ml/kg ja tyydyttävä kaasunvaihto (ts. Sa02 > 90 %, pH > 7,35). Sisäänhengityksen liipaisin on asetettu minimitasolle, jotta vältetään automaattinen laukaisu tai hengityslaitteen oletusarvoisesti antama laukaisu, kun taas alkuperäinen paineistusnopeus säädettiin subjektiivisen mukavuuden mukaan. Hapen fraktiopitoisuus on sellainen, että saavutetaan SaO2 > 90 %.

Normaali lääketieteellinen hoito Tavallinen hoidon standardi. Rauhoittavia lääkkeitä ja morfiinia voidaan antaa, mutta annostus tulee kirjata tietolehteen (katso tietokanta)

Seuraavat muuttujat tallennetaan:

• Ikä, sukupuoli, krooninen terveydenhuollon tila mitattuna McCrabe-indeksillä, samanaikaisten sairauksien lukumäärä ja SAPS II -indeksi (Simplified Acute Physiology Score). Neurologinen tila arvioitiin Kelly ja Matthay -asteikolla, joka on suunniteltu erityisesti hengitystiepotilaille ja Glasgow'n koomaasteikolla.
• ARF:n syyt (jos ilmeisiä)
• Tyyppi ja syövän tila ennen hengitysvajausta
• Valtimoveri otettiin säteittäisestä valtimosta lähtötilanteessa ja kiintein väliajoin (katso protokolla) ja analysoitiin välittömästi (ABL 300 ja ABL 625 Radiometer, Kööpenhamina, Tanska)
• Hengitystiheys ja hemodynaamiset muuttujat (esim. syke ja verenpaine)
• Hengenahdistuspisteet mitattuna modifioidulla Borgin asteikolla
• Symptom Distress Scale (rekisteröinnin ja kotiutuksen yhteydessä) elämänlaadun "helppojen" mittausten korvikkeena
• Palliatiivinen prognostinen indeksi (PPI)
• Rauhoittavien lääkkeiden tai morfiinin tyypit ja annokset
• Päivät yhteensä NIV:llä
• Sairaalapäivien kokonaismäärä
• Kuolleisuus sairaalasta poistuttaessa, 6 ja 12 kuukauden iässä
• Kuolinsyyt ABG, hengitystiheys ja hemodynaamiset muuttujat, Kelly-pisteet, Glasgow'n asteikko, PPI, Mc Cabe ja hengenahdistus kirjataan kiintein väliajoin: lähtötaso (T0), 1 h hoidon aloittamisen jälkeen (T1), 3 tunnin kuluttua (T2) ), 24 tunnin kuluttua (T3), 48 tunnin kuluttua (T4) ja sairaalasta poistuttaessa (T5).

SAPS II -pisteet kirjataan ensimmäisen sisääntulopäivän lopussa. QoL-kysely kirjataan ilmoittautumisen ja sairaalasta poistumisen yhteydessä. Tutkimuksen päätulokset olivat: sairaalakuolema, hoidon epäonnistuminen, morfiinin tai muiden rauhoittavien lääkkeiden käyttö sekä hengenahdistus ja elämänlaatupisteet. Hoidon epäonnistuminen katsotaan "teoreettiseksi intubaatiotarpeeksi" = TÄYTTÄÄ INTUBATIOKRITEERIT, jotka määritellään seuraavasti: 1) NIV-intoleranssi (vain NIV-ryhmä selkeästi) 2) ei muutoksia tai ABG:n paheneminen 2 tunnin ventilaation jälkeen (pH < 7,35 tai 20) %:n lasku PaO2/FiO2-suhteessa) 3) neurologisen tilan muutos (1 piste korkeampi kuin Kelly-pisteissä hyväksytty) 4) haukkoa ilmaa tai tulla. Toissijaiset tulokset olivat: 6 kuukauden ja 12 kuukauden kuolleisuus, sairaalahoidon kesto, joidenkin fysiologisten muuttujien muutokset ajan myötä (esim. ABG, hengitystiheys) ja QoL.