Niet-invasieve beademing bij terminaal zieke kankerpatiënten

Grondgedachte:

Het optreden van ARF wordt door oncologen vaak gezien als een terminale fase van de ziekte, dit standpunt is gebaseerd op onderzoeken die een beperkte overleving tegen aanzienlijke kosten bij dergelijke patiënten rapporteren (1, 2, 3, 4, 5, 6). Een groot deel van de kankerpatiënten met ernstige respiratoire insufficiëntie wordt de toegang tot een IC geweigerd omdat specialisten op de intensive care zich ervan bewust zijn dat intubatie en mechanische beademing beide sterke voorspellers zijn van mortaliteit bij ernstig zieke kankerpatiënten (1, 3, 5, 7). Dit geldt met name voor de subgroep van patiënten die geen chemotherapie of radiotherapie krijgen vanwege het gevorderde stadium van hun ziekte, en die ook niet zijn getroffen door een episode van ARF, gerelateerd aan een omkeerbare oorzaak.

Deze patiënten krijgen vaak zuurstoftherapie en morfine in een poging de oxygenatie te verbeteren en/of de daaruit voortvloeiende kortademigheid te verlichten.

Niet-invasieve mechanische ventilatie (NIV) is nu de eerstelijnsbehandeling van ARF in geselecteerde populaties (bijv. die met COPD) (8) en is sporadisch gebruikt als een mogelijke behandeling van acute respiratoire insufficiëntie bij patiënten met een "niet-intuberen"-opdracht (9). De Internationale Consensusconferentie over Intensive Care Medicine verklaarde dat "het gebruik van NIV gerechtvaardigd kan zijn bij geselecteerde patiënten die "niet geïntubeerd mogen worden" en de patiënt comfort kan bieden en de interactie tussen arts en patiënt kan vergemakkelijken" (8). "Vroege" NIV is tot nu toe met succes gebruikt bij kankerpatiënten, alleen om intubatie te voorkomen bij mensen met hematologische maligniteiten (10), terwijl een pilootstudie de haalbaarheid van NIV ook heeft beoordeeld als een "palliatieve" behandeling van patiënten met vaste kanker in het eindstadium (11). Tot nu toe ontbreekt het ons aan gegevens over de "pure palliatieve" effecten van NIV bij patiënten met solide kanker in het eindstadium.

Doel. Het doel van deze multicenter gerandomiseerde studie zal zijn om op grote schaal de haalbaarheid, klinische werkzaamheid en impact op kwaliteit van leven en dyspnoe van NIV versus standaardmedicatie te evalueren bij patiënten met respiratoire insufficiëntie, niet gerelateerd aan een omkeerbare oorzaak, en solide kanker die nodig is palliatieve zorg behandeling.

Studie opzet Multicenter gerandomiseerde studie. De steekproefomvang is geschat op ongeveer 50 patiënten voor elke groep (d.w.z. hypercapnische en hypoxische ARF, met verschillende randomisatie), TOTAAL= 200 ptn gebaseerd op het overlevingspercentage van kankerpatiënten met acute respiratoire insufficiëntie en DNR-volgorde (18%) (2) versus dat van patiënten behandeld met NIV in een pilotstudie (57% ) (14).

U ontvangt een aparte willekeurige volgorde volgens de mate van PaCO2. Methoden Opeenvolgende solide kankerpatiënten met ARF, waarbij palliatieve behandeling de enige geïndiceerde is, en: 1) een DNI-opdracht hebben ondertekend of uitgesproken of 2) volgens behandelend arts < 6 maanden of levensverwachting hebben (Mc Crabe index=klasse 3-4) of PPI > 5 (Palliative Prognostic Index) en verdienen het niet om geïntubeerd te worden door een "blinde" IC-arts.

Voorafgaand aan randomisatie zal een korte proefperiode van < 5 minuten worden uitgevoerd met behulp van een NIV- of Venturi-masker om te beoordelen of de patiënt bereid is om deel te nemen aan het protocol (aangezien ze niet bekend zijn met beide technieken).

De belangrijkste criteria voor deelname aan het onderzoek waren een van de volgende: 1) PaO2/FiO2-ratio < 250 + een van de volgende twee: 1) kortademigheid met rekrutering van de hulpspieren en/of rekrutering van de buikspieren en 2) ademhalingsfrequentie > 30 b/ min. Hypercapnie op zich is geen criterium voor opname, maar het is geen uitsluitingscriterium als het chronisch is.

Uitsluitingscriteria waren: mogelijk omkeerbare oorzaken van exacerbatie zoals (CPE, pneumonie of exacerbatie van chronische longaandoeningen) coma, weigering van behandeling, onvermogen om de luchtwegen te beschermen, een geagiteerde of niet meewerkende patiënt, anatomische afwijkingen die de pasvorm van het masker belemmeren, ongecontroleerde cardiale ischemie of aritmieën, falen van meer dan twee organen.

NIV-instellingen. De positieve eind-expiratoire druk is aanvankelijk ingesteld op 5 cm H2O en kan worden verhoogd met 1 cm H2O totdat een sterke toename van de zuurstofverzadiging (SaO2) wordt waargenomen, terwijl de inspiratiedrukondersteuning aanvankelijk is ingesteld op 10 cm H2O en vervolgens stapsgewijs wordt verhoogd van 2 cm H2O tot het maximaal getolereerde.

Voor patiënten met hypercapnische respiratoire insufficiëntie wordt de inspiratiedruk aangepast aan de tolerantie van de patiënt, waarbij de externe PEEP niet hoger is dan 6 cm H2O.

In elk geval zijn beide instellingen gericht op het bereiken van een ademhalingsfrequentie van < 25 ademhalingen/min, geen duidelijk teken van verspilde ademhalingsinspanning op het stroomspoor, uitgeademde VT > 6 ml/kg en < 10 ml/kg en bevredigende gasuitwisseling (d.w.z. SaO2 > 90%, met pH > 7,35). De inspiratoire trigger is ingesteld op het minimale niveau om automatische triggering of standaard door het beademingsapparaat geleverde trigger te voorkomen, terwijl de initiële drukverhogingssnelheid werd aangepast op basis van subjectief comfort. De fractionele zuurstofconcentratie is zodanig dat een SaO2 > 90% wordt bereikt.

Standaard medische therapie De gebruikelijke zorgstandaard. Kalmerende middelen en morfine kunnen worden toegediend, maar de dosering moet worden vastgelegd in een gegevensblad (se database)

De volgende variabelen worden geregistreerd:

• Leeftijd, geslacht, chronische gezondheidsstatus gemeten met behulp van de McCrabe-index, het aantal comorbide aandoeningen en de SAPS II-index (Simplified Acute Physiology Score). De neurologische status werd beoordeeld aan de hand van de schaal van Kelly en Matthay, die speciaal is ontworpen voor respiratoire patiënten en de comaschaal van Glasgow
• Oorzaken van ARF (indien duidelijk)
• Type en kankerstatus vóór respiratoire insufficiëntie
• Arterieel bloed werd afgenomen uit een radiale slagader bij baseline en op vaste intervallen (zie protocol) en onmiddellijk geanalyseerd (ABL 300 en ABL 625 Radiometer, Kopenhagen, Denemarken)
• Ademfrequentie en hemodynamische variabelen (d.w.z. hartslag en bloeddruk)
• Dyspnoe-score gemeten met een gemodificeerde Borg-schaal
• Symptom Distress Scale (bij inschrijving en bij ontslag) als surrogaat van QoL "gemakkelijke" metingen
• Palliatieve Prognostische Index (PPI)
• Soorten en doseringen van sedativa of morfine
• Totaal aantal dagen op NIV
• Totaal aantal dagen ziekenhuisverblijf
• Sterfte bij ontslag uit het ziekenhuis, na 6 en 12 maanden
• Doodsoorzaken ABG, ademhalingsfrequentie en hemodynamische variabelen, Kelly-score, Glasgow-schaal, PPI, Mc Cabe en kortademigheid worden met vaste tussenpozen geregistreerd: basislijn (T0), 1 uur na aanvang van de behandeling (T1), na 3 uur (T2 ), na 24 uur (T3), na 48 uur (T4) en bij ontslag uit het ziekenhuis (T5).

De SAPS II-score wordt geregistreerd aan het einde van de eerste opnamedag. KvL-vragenlijst zal worden opgenomen bij inschrijving en ontslag uit het ziekenhuis. De primaire uitkomsten van de studie waren: overlijden in het ziekenhuis, falen van de behandeling, gebruik van morfine of andere kalmerende middelen en scores voor kortademigheid en kwaliteit van leven. Falen van de behandeling zal worden beschouwd als de "theoretische behoefte aan intubatie" = VOLDOEN aan de INTUBATIECRITERIA gedefinieerd als: 1) intolerantie voor NIV (duidelijk alleen NIV-groep) 2) geen veranderingen of verslechtering van ABG na 2 uur beademing (pH < 7,35 of 20 % daling van de PaO2/FiO2-ratio) 3) verandering van de neurologische status (1 punt hoger dan opname in de Kelly-score) 4) naar lucht happen of klaarkomen. Secundaire uitkomstmaten waren: mortaliteit na 6 en 12 maanden, de duur van het ziekenhuisverblijf, veranderingen van sommige fysiologische variabelen in de loop van de tijd (d.w.z. ABG, ademhalingsfrequentie) en KvL.