Ventilation non invasive chez les patients atteints d'un cancer en phase terminale

Raisonnement:

La survenue d'une IRA est souvent considérée par les oncologues comme une phase terminale de la maladie, cette vision étant basée sur des études rapportant une survie limitée à des coûts considérables chez ces patients (1, 2, 3, 4, 5, 6). Une grande proportion de patients cancéreux souffrant d'insuffisance respiratoire sévère se voient refuser l'admission en unité de soins intensifs parce que les spécialistes des soins intensifs savent que l'intubation et la ventilation mécanique sont toutes deux de bons prédicteurs de la mortalité chez les patients cancéreux gravement malades (1, 3, 5, 7). Cela est particulièrement vrai dans le sous-ensemble de patients qui ne reçoivent pas de chimiothérapie ou de radiothérapie en raison du stade avancé de leur maladie, et qui ne sont pas non plus touchés par un épisode d'IRA, lié à une cause réversible.

Ces patients reçoivent souvent une oxygénothérapie et de la morphine dans le but d'améliorer l'oxygénation et/ou de soulager la dyspnée qui s'ensuit.

La ventilation mécanique non invasive (VNI) est désormais le traitement de première ligne de l'IRA dans certaines populations (par ex. ceux atteints de BPCO) (8) et a été utilisé sporadiquement comme traitement potentiel de l'insuffisance respiratoire aiguë chez les patients ayant reçu une ordonnance de « ne pas intuber » (9). La Conférence internationale de consensus sur la médecine de soins intensifs a déclaré que "l'utilisation de la VNI peut être justifiée chez des patients sélectionnés qui ne doivent pas être intubés et peuvent apporter un confort au patient et faciliter l'interaction médecin-patient" (8). La VNI "précoce" a été utilisée avec succès jusqu'à présent chez les patients cancéreux uniquement pour prévenir l'intubation chez les personnes atteintes d'hémopathies malignes (10), tandis qu'une étude pilote a évalué la faisabilité de la VNI également en tant que traitement "palliatif" des patients atteints d'un cancer solide en phase terminale (11). Jusqu'à présent, nous manquons de données sur les effets "purs palliatifs" de la VNI chez les patients atteints d'un cancer solide en phase terminale.

But. L'objectif de cette étude randomisée multicentrique sera d'évaluer à grande échelle la faisabilité, l'efficacité clinique et l'impact sur la qualité de vie et la dyspnée de la VNI vs médecine standard chez des patients présentant une insuffisance respiratoire, non liée à une cause réversible, et un cancer solide nécessitant soins palliatifs.

Conception de l'étude Étude randomisée multicentrique. La taille de l'échantillon a été estimée à environ 50 patients pour chaque groupe (c'est-à-dire ARF hypercapnique et hypoxique, avec randomisation différente) , TOTAL= 200 pts basé sur le taux de survie des patients cancéreux avec insuffisance respiratoire aiguë et ordre DNR (18%) (2) versus celui des patients traités par VNI dans une étude pilote (57% ) (14).

Vous recevrez une séquence aléatoire séparée en fonction du degré de PaCO2. Méthodes Patients atteints d'un cancer solide consécutifs avec IRA, chez lesquels le traitement palliatif est le seul indiqué, et : 1) ayant signé ou émis une ordonnance DNI ou 2) jugés par le médecin traitant ayant < 6 mois ou espérance de vie (indice Mc Crabe = classe 3-4) ou IPP > 5 (Indice Pronostique Palliatif) et ne méritent pas d'être intubés par un médecin de réanimation « aveugle ».

Un bref essai d'une durée < 5 minutes sera effectué avant la randomisation en utilisant soit la VNI soit le masque Venturi pour évaluer la volonté du patient à s'inscrire au protocole (puisqu'il ne connaît pas les deux techniques).

Les principaux critères d'inclusion dans l'étude étaient l'un des suivants : 1) rapport PaO2/FiO2 < 250 + l'un des deux suivants : 1) dyspnée avec recrutement des muscles accessoires et/ou des muscles abdominaux et 2) fréquence respiratoire > 30 b/min. L'hypercapnie en soi n'est pas un critère d'inclusion, mais ce n'est pas un critère d'exclusion si elle est chronique.

Les critères d'exclusion étaient : les causes d'exacerbation potentiellement réversibles telles que (EPC, pneumonie ou exacerbation de troubles pulmonaires chroniques) le coma, le refus de traitement, l'incapacité à protéger les voies respiratoires, un patient agité ou non coopératif, des anomalies anatomiques interférant avec l'ajustement du masque, une ischémie cardiaque non contrôlée ou arythmies, défaillance de plus de deux organes.

Paramètres VNI. La pression positive en fin d'expiration est initialement fixée à 5 cm H2O et peut être augmentée de 1 cm H2O jusqu'à ce qu'une augmentation rapide de la saturation en oxygène (SaO2) soit observée, tandis que l'aide inspiratoire est initialement fixée à 10 cm H2O puis augmentée par paliers de 2 cm H2O jusqu'au maximum toléré.

Pour les patients en insuffisance respiratoire hypercapnique, la pression inspiratoire est ajustée en fonction de la tolérance du patient, la PEP externe ne dépassant pas 6 cm H2O.

Dans tous les cas, les deux réglages visent à atteindre une fréquence respiratoire < 25 respirations/min, aucun signe évident d'efforts respiratoires inutiles sur le tracé de débit, un VT expiré > 6 ml/kg et < 10 ml/kg et un échange gazeux satisfaisant (c'est-à-dire SaO2 > 90 %, avec pH > 7,35). Le déclenchement inspiratoire est réglé au niveau minimal pour éviter l'auto-déclenchement ou celui délivré par défaut par le ventilateur, tandis que le débit de pressurisation initial a été ajusté en fonction du confort subjectif. La concentration fractionnelle d'oxygène est telle qu'elle permet d'atteindre un SaO2 > 90 %.

Thérapie médicale standard La norme de soins habituelle. Des sédatifs et de la morphine peuvent être administrés, mais la posologie doit être consignée dans une fiche technique (voir base de données)

Les variables suivantes seront enregistrées :

• Âge, sexe, état de santé chronique mesuré à l'aide de l'indice de McCrabe, du nombre de conditions comorbides et de l'indice SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). L'état neurologique a été évalué par l'échelle de Kelly et Matthay, qui est spécialement conçue pour les patients respiratoires et l'échelle de coma de Glasgow
• Causes de l'IRA (si apparentes)
• Type et état du cancer avant l'insuffisance respiratoire
• Le sang artériel a été prélevé d'une artère radiale au départ et à intervalles fixes (voir protocole) et analysé immédiatement (ABL 300 et ABL 625 Radiometer, Copenhague, Danemark)
• Fréquence respiratoire et variables hémodynamiques (c.-à-d. fréquence cardiaque et tension artérielle)
• Score de dyspnée mesuré avec une échelle de Borg modifiée
• Échelle de détresse des symptômes (à l'inscription et à la sortie) en tant que substitut des mesures de qualité de vie "faciles"
• Index pronostique palliatif (IPP)
• Types et dosages de sédatifs ou de morphine
• Nombre total de jours sous VNI
• Nombre total de jours d'hospitalisation
• Mortalité à la sortie de l'hôpital, à 6 et 12 mois
• Les causes de décès ABG, fréquence respiratoire et variables hémodynamiques, score de Kelly, échelle de Glasgow, IPP, Mc Cabe et dyspnée seront enregistrés à intervalles fixes : ligne de base (T0), 1 h après le début du traitement (T1), après 3 h (T2 ), après 24 h (T3), après 48 h (T4) et à la sortie de l'hôpital (T5).

Le score SAPS II est enregistré à la fin du premier jour d'admission. Le questionnaire sur la qualité de vie sera enregistré au moment de l'inscription et de la sortie de l'hôpital. Les critères de jugement principaux de l'étude étaient : le décès à l'hôpital, l'échec du traitement, l'utilisation de morphine ou d'autres sédatifs et la dyspnée et les scores de qualité de vie. L'échec du traitement sera considéré comme le "besoin théorique d'intubation" = RÉPONDRE aux CRITÈRES D'INTUBATION définis comme : 1) intolérance à la VNI (uniquement le groupe VNI clairement) 2) aucun changement ou aggravation de l'ABG après 2 h de ventilation (pH < 7,35 ou 20 % de diminution du rapport PaO2/FiO2) 3) altération de l'état neurologique (1 point supérieur à l'admission dans le score de Kelly) 4) haleter ou venir. Les critères de jugement secondaires étaient : la mortalité à 6 mois et à 12 mois, la durée du séjour à l'hôpital, les changements de certaines variables physiologiques au fil du temps (c.-à-d. ABG, fréquence respiratoire) et QoL.