Nem invazív lélegeztetés terminálisan beteg daganatos betegeknél

Indoklás:

Az ARF előfordulását az onkológusok gyakran a betegség terminális fázisának tekintik, ez a nézet olyan tanulmányokon alapul, amelyek az ilyen betegek korlátozott túléléséről számoltak be, jelentős költségek mellett (1, 2, 3, 4, 5, 6). A súlyos légzési elégtelenségben szenvedő rákos betegek nagy részét megtagadják az intenzív osztályon, mert az intenzív terápiás szakemberek tisztában vannak azzal, hogy az intubáció és a gépi lélegeztetés egyaránt erős előrejelzője a kritikus állapotú daganatos betegek halálozásának (1, 3, 5, 7). Ez különösen igaz a betegek azon alcsoportjára, akik betegségük előrehaladott stádiuma miatt nem kapnak kemoterápiát vagy sugárterápiát, és akiket nem érint visszafordítható ok miatt kialakuló ARF epizód sem.

Ezek a betegek gyakran kapnak oxigénterápiát és morfiumot, hogy javítsák az oxigénellátást és/vagy enyhítsék a kialakuló nehézlégzést.

A nem invazív gépi lélegeztetés (NIV) jelenleg az ARF első vonalbeli kezelése bizonyos populációkban (pl. COPD-ben szenvedők) (8), és szórványosan alkalmazták akut légzési elégtelenség potenciális kezelésére olyan betegeknél, akiknél "ne intubálj" (9). Az Intenzív Terápiás Orvostudományi Nemzetközi Konszenzus Konferencia kijelentette, hogy „az NIV alkalmazása indokolt lehet olyan kiválasztott betegeknél, akiket „nem intubálnak”, és ez kényelmet nyújthat a betegeknek, és megkönnyítheti az orvos-beteg interakciót” (8). A "korai" NIV-t eddig sikeresen alkalmazták rákos betegeknél, csak az intubáció megelőzésére a rosszindulatú hematológiai daganatos betegek körében (10), míg egy kísérleti tanulmány felmérte, hogy a NIV a végstádiumú szolid rákos betegek "palliatív" kezeléseként is megvalósítható-e. (11). Egyelőre hiányoznak az adatok a NIV "tiszta palliatív" hatásairól a végstádiumú szolid rákos betegeknél.

Cél. Ennek a többközpontú, randomizált vizsgálatnak az lesz a célja, hogy nagy léptékben értékelje a NIV megvalósíthatóságát, klinikai hatékonyságát és életminőségre és nehézlégzésre gyakorolt ​​hatását a normál orvosi kezeléshez képest olyan betegeknél, akiknek légzési elégtelensége van, amely nem áll összefüggésben reverzibilis okkal, és szilárd rákos megbetegedést igényel. palliatív kezelés.

Vizsgálat tervezés Multicentrikus randomizált vizsgálat. A minta méretét minden csoportban körülbelül 50 betegre becsülték (pl. hiperkapnikus és hipoxiás ARF, eltérő randomizációval), ÖSSZESEN = 200 pont az akut légzési elégtelenségben szenvedő és DNR-rendű rákos betegek túlélési aránya alapján (18%) (2), szemben a kísérleti vizsgálatban NIV-vel kezelt betegekével (57%) ) (14).

Külön véletlenszerű sorrendet fog kapni a PaCO2 mértékének megfelelően. Módszerek ARF-ben szenvedő egymást követő szolid rákos betegek, akiknél az egyedüli palliatív kezelés javasolt, és: 1) aláírták vagy kiadták a DNI-rendeletet, vagy 2) a kezelőorvos megítélése szerint kevesebb, mint 6 hónap vagy várható élettartam (Mc Crabe index= osztály 3-4) vagy PPI > 5 (Palliatív Prognostikai Index), és nem érdemli meg, hogy egy "vak" intenzív osztályos orvos intubálja.

A véletlen besorolás előtt egy rövid, 5 percnél rövidebb vizsgálatot végeznek NIV vagy Venturi maszk használatával, hogy felmérjék a páciens hajlandóságát a protokollba való felvételre (mivel nem ismerik mindkét technikát).

A vizsgálatba való beiratkozás fő kritériumai a következők voltak: 1) PaO2/FiO2 arány < 250 + a következő kettő egyike: 1) nehézlégzés a járulékos izmok és/vagy a hasizmok felszaporodásával és 2) a légzésszám > 30 b/ min. A hypercapnia önmagában nem a beválasztás kritériuma, de nem is kizárási kritérium, ha krónikus.

A kizárási kritériumok a következők voltak: az exacerbáció potenciálisan reverzibilis okai, mint például (CPE, tüdőgyulladás vagy krónikus tüdőbetegségek súlyosbodása), kóma, a kezelés megtagadása, a légutak védelmének képtelensége, izgatott vagy nem együttműködő beteg, anatómiai rendellenességek, amelyek zavarják a maszkillesztést, kontrollálatlan szívischaemia vagy aritmiák, kettőnél több szerv elégtelensége.

NIV beállítások. A pozitív kilégzési végnyomás kezdetben 5 H2O-cm-re volt beállítva, és 1 H2O-cm-rel növelhető, amíg az oxigéntelítettség (SaO2) gyors növekedését nem észlelik, míg a belégzési nyomást kezdetben 10 H2O-cm-re állítják, majd fokozatosan növelik. 2 cm H2O a megengedett maximális értékig.

Hiperkapniás légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél a belégzési nyomást a beteg tűrőképességének megfelelően állítják be, a külső PEEP nem haladhatja meg a 6 H2O cm-t.

Mindenesetre mindkét beállítás célja a 25 légzés/perc alatti légzésszám elérése, az elpazarolt légzési erőfeszítések nyilvánvaló jele az áramlási nyomon, a lejárt VT > 6 ml/kg és < 10 ml/kg, valamint a kielégítő gázcsere (pl. SaO2 > 90%, pH > 7,35). A belégzési trigger a minimális szintre van állítva, hogy elkerülje az automatikus kioldást, vagy azt, amelyet a lélegeztetőgép alapértelmezés szerint ad ki, míg a kezdeti nyomási sebességet a szubjektív kényelemnek megfelelően módosították. Az oxigén frakcionált koncentrációja olyan, hogy SaO2 > 90%.

Szabványos orvosi terápia A szokásos ellátási standard. Nyugtatók és morfium adható, de az adagolást adatlapon kell rögzíteni (lásd az adatbázist)

A következő változók kerülnek rögzítésre:

• Életkor, nem, a McCrabe-index segítségével mért krónikus egészségügyi állapot, a társbetegségek száma és a SAPS II index (Simplified Acute Physiology Score). A neurológiai állapotot a Kelly és Matthay skála segítségével értékelték, amelyet kifejezetten légúti betegek számára terveztek, valamint a Glasgow-i kóma skála.
• Az ARF okai (ha nyilvánvaló)
• A rák típusa és állapota a légzési elégtelenség előtt
• Az artériás vért a kiinduláskor és meghatározott időközönként vették ki a radiális artériából (lásd a protokollt), és azonnal elemezték (ABL 300 és ABL 625 Radiometer, Koppenhága, Dánia)
• A légzésfrekvencia és a hemodinamikai változók (pl. pulzusszám és vérnyomás)
• A dyspnea pontszáma módosított Borg-skálával mérve
• Tünet Distressz Skála (beiratkozáskor és elbocsátáskor) a QoL "könnyű" mérések helyettesítőjeként
• Palliatív prognosztikus index (PPI)
• A nyugtatók vagy a morfium típusai és adagolása
• Összes nap a NIV-n
• Összes kórházi tartózkodási nap
• Halálozás a kórházi elbocsátáskor, 6 és 12 hónapos korban
• A halálok okai ABG, légzésfrekvencia és hemodinamikai változók, Kelly pontszám, Glasgow-skála, PPI, Mc Cabe és nehézlégzés rögzített időközönként rögzítésre kerül: kiindulási érték (T0), 1 órával a kezelés megkezdése után (T1), 3 óra múlva (T2) ), 24 óra elteltével (T3), 48 óra elteltével (T4) és a kórházból való kibocsátáskor (T5).

A SAPS II pontszámot az első felvételi nap végén rögzítik. A QoL kérdőívet a beiratkozáskor és a kórházi elbocsátáskor rögzítik. A vizsgálat elsődleges eredményei a következők voltak: kórházi halálozás, kezelés sikertelensége, morfium vagy más nyugtatók használata, nehézlégzés és életminőség-pontszámok. A kezelés sikertelensége az "intubáció elméleti szükségletének" minősül = MEGFELEL AZ INTUBÁCIÓS KRITÉRIUMOKNAK: 1) NIV intolerancia (egyértelműen csak NIV csoport) 2) nincs változás vagy az ABG rosszabbodása 2 órás lélegeztetés után (pH < 7,35 vagy 20) PaO2/FiO2 arány %-os csökkenése) 3) neurológiai állapot megváltozása (1 ponttal magasabb, mint a Kelly-pontszámban szereplő felvétel) 4) levegő után kapkod, vagy gyere. A másodlagos eredmények a következők voltak: 6 hónapos és 12 hónapos halálozás, a kórházi tartózkodás időtartama, néhány fiziológiai változó időbeli változása (pl. ABG, légzésszám) és életminőség.