Ventilación no invasiva en pacientes con cáncer terminal

Razón fundamental:

Los oncólogos a menudo consideran que la aparición de IRA es una fase terminal de la enfermedad, y esta opinión se basa en estudios que informan una supervivencia limitada a costos considerables en dichos pacientes (1, 2, 3, 4, 5, 6). A una gran proporción de pacientes con cáncer con insuficiencia respiratoria grave se les niega el ingreso en una UCI porque los especialistas en cuidados intensivos saben que la intubación y la ventilación mecánica son fuertes predictores de mortalidad en pacientes con cáncer en estado crítico (1, 3, 5, 7). Esto es particularmente cierto en el subgrupo de pacientes que no reciben quimioterapia o radioterapia debido a la etapa avanzada de su enfermedad y que tampoco están afectados por un episodio de IRA relacionado con una causa reversible.

Estos pacientes a menudo reciben oxigenoterapia y morfina en un intento de mejorar la oxigenación y/o aliviar la disnea subsiguiente.

La ventilación mecánica no invasiva (VNI) es ahora el tratamiento de primera línea para la IRA en poblaciones seleccionadas (p. aquellos con EPOC) (8) y se ha utilizado esporádicamente como un posible tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con orden de "no intubar" (9). La Conferencia Internacional de Consenso sobre Medicina de Cuidados Intensivos afirmó que "el uso de VNI puede estar justificado en pacientes seleccionados que "no deben ser intubados" y puede brindar comodidad al paciente y facilitar la interacción médico-paciente" (8). La VNI "temprana" se ha utilizado con éxito hasta ahora en pacientes con cáncer solo para prevenir la intubación entre aquellos con neoplasias malignas hematológicas (10), mientras que un estudio piloto ha evaluado la viabilidad de la VNI también como un tratamiento "paliativo" de pacientes con cáncer sólido en etapa terminal. (11). Hasta el momento carecemos de datos sobre los efectos "paliativos puros" de la VNI en pacientes con cáncer sólido en etapa terminal.

Apuntar. El objetivo de este estudio aleatorizado multicéntrico será evaluar a gran escala la viabilidad, la eficacia clínica y el impacto en la calidad de vida y la disnea de la VNI frente al tratamiento médico estándar en pacientes con insuficiencia respiratoria, no relacionada con una causa reversible, y que necesiten cáncer sólido. tratamiento de cuidados paliativos.

Diseño del estudio Estudio aleatorizado multicéntrico. El tamaño de la muestra se ha estimado en unos 50 pacientes para cada grupo (es decir, IRA hipercápnica e hipóxica, con diferente aleatorización), TOTAL= 200 pts en base a la tasa de supervivencia de pacientes oncológicos con insuficiencia respiratoria aguda y orden de DNR (18%) (2) frente a la de pacientes tratados con VNI en un estudio piloto (57% ) (14).

Recibirá una secuencia aleatoria separada según el grado de PaCO2. Métodos Pacientes consecutivos de cáncer sólido con IRA, en los que el tratamiento paliativo es el único indicado, y: 1) han firmado o expresado una orden de DNI o 2) juzgados por el médico tratante con < 6 meses o esperanza de vida (índice de Mc Crabe= clase 3-4) o PPI > 5 (Índice de pronóstico paliativo) y no merecen ser intubados por un médico de UCI "ciego".

Se realizará una breve prueba de < 5 minutos antes de la aleatorización utilizando NIV o máscara Venturi para evaluar la voluntad del paciente de inscribirse en el protocolo (ya que no está familiarizado con ambas técnicas).

Los principales criterios para participar en el estudio fueron uno de los siguientes: 1) relación PaO2/FiO2 < 250 + uno de los dos siguientes: 1) disnea con reclutamiento de los músculos accesorios y/o reclutamiento de los músculos abdominales y 2) frecuencia respiratoria > 30 segundo/min. La hipercapnia per se no es un criterio de inclusión, pero no es un criterio de exclusión si es crónica.

Los criterios de exclusión fueron: causas potencialmente reversibles de exacerbación como (CPE, neumonía o exacerbación de trastornos pulmonares crónicos), coma, rechazo del tratamiento, incapacidad para proteger las vías respiratorias, paciente agitado o que no coopera, anomalías anatómicas que interfieren con el ajuste de la máscara, isquemia cardíaca no controlada o arritmias, insuficiencia de más de dos órganos.

ajustes de VNI. La presión positiva al final de la espiración se establece inicialmente en 5 cm H2O y se puede aumentar en 1 cm H2O hasta que se observe un aumento brusco de la saturación de oxígeno (SaO2), mientras que la presión inspiratoria de soporte se establece inicialmente en 10 cm H2O y luego se aumenta en incrementos. de 2 cm H2O hasta el máximo tolerado.

Para pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica, la presión inspiratoria se ajusta de acuerdo con la tolerancia del paciente, sin que la PEEP externa exceda los 6 cm H2O.

En cualquier caso, ambos ajustes están destinados a lograr una frecuencia respiratoria < 25 respiraciones/min, sin signos evidentes de esfuerzo respiratorio desperdiciado en el trazado de flujo, VT espirado > 6 ml/kg y < 10 ml/kg e intercambio de gases satisfactorio (es decir, SaO2 > 90%, con pH > 7,35). El disparo inspiratorio se configura en el nivel mínimo para evitar el autodisparo o el entregado por defecto por el ventilador, mientras que la tasa de presurización inicial se ajustó de acuerdo con la comodidad subjetiva. La concentración fraccionada de oxígeno es tal que se consigue una SaO2 > 90%.

Terapia médica estándar El estándar habitual de atención. Se pueden administrar sedantes y morfina, pero la dosis debe registrarse en una hoja de datos (ver base de datos)

Se registrarán las siguientes variables:

• Edad, sexo, estado de salud crónico medido con el índice de McCrabe, el número de condiciones comórbidas y el índice SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). El estado neurológico se evaluó mediante la escala de Kelly y Matthay, que está diseñada específicamente para pacientes respiratorios y la escala de coma de Glasgow
• Causas de ARF (si es aparente)
• Tipo y estado del cáncer antes de la insuficiencia respiratoria
• Se extrajo sangre arterial de una arteria radial al inicio y a intervalos fijos (ver protocolo) y se analizó inmediatamente (ABL 300 y ABL 625 Radiometer, Copenhague, Dinamarca)
• Frecuencia respiratoria y variables hemodinámicas (es decir, frecuencia cardíaca y presión arterial)
• Puntuación de disnea medida con una escala de Borg modificada
• Escala de síntomas de angustia (en el momento de la inscripción y al alta) como sustituto de las mediciones "fáciles" de CdV
• Índice de pronóstico paliativo (PPI)
• Tipos y dosis de sedantes o morfina
• Días totales en VNI
• Días totales de estancia hospitalaria
• Mortalidad al alta hospitalaria, a los 6 y 12 meses
• Causas de muerte Se registrarán las variables GSA, frecuencia respiratoria y hemodinámicas, puntuación de Kelly, escala de Glasgow, PPI, Mc Cabe y disnea a intervalos fijos: basal (T0), 1 h después de iniciado el tratamiento (T1), a las 3 h (T2 ), a las 24 h (T3), a las 48 h (T4) y al alta hospitalaria (T5).

La puntuación SAPS II se registra al final del primer día de ingreso. El cuestionario de calidad de vida se registrará en el momento de la inscripción y el alta hospitalaria. Los resultados primarios del estudio fueron: muerte hospitalaria, fracaso del tratamiento, uso de morfina u otros sedantes y disnea y puntuaciones de calidad de vida. Se considerará fracaso del tratamiento la "necesidad teórica de intubación" = CUMPLIR los CRITERIOS DE INTUBACIÓN definidos como: 1) intolerancia a la VNI (solo grupo VNI claramente) 2) ausencia de cambios o empeoramiento de la GSA tras 2 h de ventilación (pH < 7,35 o 20 % disminución del cociente PaO2/FiO2) 3) alteración del estado neurológico (1 punto superior al ingreso en el puntaje de Kelly) 4) falta de aire o eyaculación. Los resultados secundarios fueron: mortalidad a los 6 y 12 meses, la duración de la estancia hospitalaria, cambios de algunas variables fisiológicas a lo largo del tiempo (es decir, ABG, frecuencia respiratoria) y QoL.