Ventilação Não Invasiva em Pacientes com Câncer Terminal

Justificativa:

A ocorrência de IRA é frequentemente vista pelos oncologistas como uma fase terminal da doença, sendo essa visão baseada em estudos que relatam sobrevida limitada a custos consideráveis ​​nesses pacientes (1, 2, 3, 4, 5, 6). Uma grande proporção de pacientes com câncer com insuficiência respiratória grave é negada a admissão em uma UTI porque os especialistas em terapia intensiva estão cientes de que a intubação e a ventilação mecânica são fortes preditores de mortalidade em pacientes com câncer gravemente enfermos (1, 3, 5, 7). Isso é particularmente verdadeiro no subconjunto de pacientes que não estão recebendo quimioterapia ou radioterapia devido ao estágio avançado de sua doença e que também não são acometidos por um episódio de IRA, relacionado a uma causa reversível.

Esses pacientes frequentemente recebem oxigenoterapia e morfina na tentativa de melhorar a oxigenação e/ou aliviar a dispnéia decorrente.

A ventilação mecânica não invasiva (VNI) é agora o tratamento de primeira linha da IRA em populações selecionadas (p. aqueles com DPOC) (8) e tem sido usado esporadicamente como um potencial tratamento de insuficiência respiratória aguda em pacientes com ordem de "não intubar" (9). A Conferência Internacional de Consenso sobre Medicina Intensiva afirmou que "o uso de VNI pode ser justificado em pacientes selecionados que 'não devem ser intubados' e pode proporcionar conforto ao paciente e facilitar a interação médico-paciente" (8). Até agora, a VNI "precoce" tem sido usada com sucesso em pacientes com câncer apenas para prevenir a intubação entre aqueles com malignidades hematológicas (10), enquanto um estudo piloto avaliou a viabilidade da VNI também como um tratamento "paliativo" de pacientes com câncer sólido em estágio terminal (11). Até o momento, faltam dados sobre os efeitos "paliativos puros" da VNI em pacientes com câncer sólido em estágio terminal.

Mirar. O objetivo deste estudo randomizado multicêntrico será avaliar em larga escala a viabilidade, eficácia clínica e impacto na qualidade de vida e dispnéia da VNI versus padrão médico em pacientes com insuficiência respiratória, não relacionada a uma causa reversível e câncer sólido que necessite tratamento de cuidados paliativos.

Desenho do estudo Estudo randomizado multicêntrico. O tamanho da amostra foi estimado em cerca de 50 pacientes para cada grupo (ou seja, IRA hipercápnica e hipóxica, com randomização diferente), TOTAL= 200 pts com base na taxa de sobrevivência de pacientes com câncer com insuficiência respiratória aguda e ordem DNR (18%) (2) versus a de pacientes tratados com VNI em um estudo piloto (57% ) (14).

Você receberá uma sequência aleatória separada de acordo com o grau de PaCO2. Métodos Pacientes consecutivos com câncer sólido com IRA, em que o tratamento paliativo é o único indicado, e: 1) assinaram ou expressaram ordem de DNI ou 2) julgaram pelo médico assistente ter < 6 meses ou expectativa de vida (índice de Mc Crabe = classe 3-4) ou PPI > 5 (Índice de Prognóstico Paliativo) e não merecem ser intubados por um médico "cego" da UTI.

Um breve teste com duração < 5 minutos será realizado antes da randomização usando VNI ou máscara de Venturi para avaliar a vontade do paciente de se inscrever no protocolo (uma vez que não está familiarizado com ambas as técnicas).

Os principais critérios para inclusão no estudo foram um dos seguintes: 1) relação PaO2/FiO2 < 250 + um dos dois seguintes: 1) dispneia com recrutamento dos músculos acessórios e/ou recrutamento dos músculos abdominais e 2) frequência respiratória > 30 b/ min. A hipercapnia per se não é critério de inclusão, mas também não é critério de exclusão se crônica.

Os critérios de exclusão foram: causas potencialmente reversíveis de exacerbação, como (EPC, pneumonia ou exacerbação de doenças pulmonares crônicas), coma, recusa de tratamento, incapacidade de proteger as vias aéreas, paciente agitado ou não cooperativo, anormalidades anatômicas que interferem no ajuste da máscara, isquemia cardíaca descontrolada ou arritmias, falência de mais de dois órgãos.

configurações de NVI. A pressão expiratória final positiva inicialmente ajustada em 5 cm H2O e pode ser aumentada em 1 cm H2O até que um rápido aumento na saturação de oxigênio (SaO2) seja observado, enquanto a pressão inspiratória de suporte é inicialmente ajustada em 10 cm H2O e então aumentada em incrementos de 2 cm H2O até o máximo tolerado.

Para pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica a pressão inspiratória é ajustada de acordo com a tolerância do paciente, com a PEEP externa não ultrapassando 6 cm H2O.

Em qualquer caso, ambas as configurações visam atingir uma frequência respiratória < 25 respirações/min, nenhum sinal evidente de esforços respiratórios desperdiçados no traçado de fluxo, VT expirado > 6 mL/kg e < 10 mL/kg e troca gasosa satisfatória (ou seja, SaO2 > 90%, com pH > 7,35). O trigger inspiratório é ajustado no nível mínimo para evitar o autodisparo ou aquele fornecido por padrão pelo ventilador, enquanto a taxa de pressurização inicial foi ajustada de acordo com o conforto subjetivo. A concentração fracionada de oxigênio é tal que se atinge uma SaO2 > 90%.

Terapia médica padrão O padrão usual de tratamento. Sedativos e morfina podem ser administrados, mas a dosagem deve ser registrada em uma folha de dados (se banco de dados)

As seguintes variáveis ​​serão registradas:

• Idade, sexo, estado de saúde crônico medido usando o índice de McCrabe, o número de condições comórbidas e o índice SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). O estado neurológico foi avaliado pela escala de Kelly e Matthay, que é projetada especificamente para pacientes respiratórios e escala de coma de Glasgow
• Causas de IRA (se aparente)
• Tipo e status do câncer antes da insuficiência respiratória
• Sangue arterial foi coletado de uma artéria radial no início e em intervalos fixos (ver protocolo) e analisado imediatamente (ABL 300 e ABL 625 Radiometer, Copenhague, Dinamarca)
• Frequência respiratória e variáveis ​​hemodinâmicas (ou seja, frequência cardíaca e pressão arterial)
• Escore de dispneia medido com uma escala modificada de Borg
• Escala de angústia de sintomas (na inscrição e na alta) como um substituto das medições "fáceis" de qualidade de vida
• Índice Prognóstico Paliativo (IPP)
• Tipos e dosagens de sedativos ou morfina
• Total de dias em VNI
• Total de dias de internação
• Mortalidade na alta hospitalar, aos 6 e 12 meses
• Causas da morte ABG, frequência respiratória e variáveis ​​hemodinâmicas, escore de Kelly, escala de Glasgow, PPI, Mc Cabe e dispneia serão registrados em intervalos fixos: linha de base (T0), 1 h após o início do tratamento (T1), após 3 h (T2 ), após 24h (T3), após 48h (T4) e na alta hospitalar (T5).

A pontuação SAPS II é registrada no final do primeiro dia de internação. O questionário de qualidade de vida será registrado na inscrição e na alta hospitalar Os desfechos primários do estudo foram: morte hospitalar, falha no tratamento, uso de morfina ou outros sedativos e dispneia e escores de qualidade de vida. Será considerada falha do tratamento a "necessidade teórica de intubação" = ATENDER aos CRITÉRIOS DE INTUBAÇÃO definidos como: 1) intolerância à VNI (somente grupo VNI claramente) 2) sem alterações ou piora da ABG após 2 h de ventilação (pH < 7,35 ou 20 % de diminuição da relação PaO2/FiO2) 3) alteração do estado neurológico (1 ponto a mais que a admissão no escore de Kelly) 4) falta de ar ou gozo. Os desfechos secundários foram: mortalidade de 6 meses e 12 meses, a duração da internação, mudanças de algumas variáveis ​​fisiológicas ao longo do tempo (ou seja, ABG, frequência respiratória) e QoL.