Icke-invasiv ventilation hos terminalt sjuka cancerpatienter

Logisk grund:

Förekomsten av ARF ses ofta av onkologer som en terminal fas av sjukdomen, denna syn är baserad på studier som rapporterar begränsad överlevnad till betydande kostnader hos sådana patienter (1, 2, 3, 4, 5, 6). En stor andel av cancerpatienter med svår andningssvikt nekas inläggning på intensivvårdsavdelning eftersom intensivvårdsspecialister är medvetna om att intubation och mekanisk ventilation båda är starka prediktorer för dödlighet hos kritiskt sjuka cancerpatienter (1, 3, 5, 7). Detta gäller särskilt för den undergrupp av patienter som inte får kemoterapi eller strålbehandling på grund av det avancerade stadiet av sin sjukdom, och som inte heller påverkas av en episod av ARF, relaterad till en reversibel orsak.

Dessa patienter får ofta syrgasbehandling och morfin i ett försök att förbättra syresättningen och/eller lindra den efterföljande dyspnéen.

Icke-invasiv mekanisk ventilation (NIV) är nu förstahandsbehandlingen av ARF i utvalda populationer (t. de med KOL) (8) och har använts sporadiskt som en potentiell behandling av akut andningssvikt hos patienter med en "inte-intubera"-ordning (9). International Consensus Conference on Intensive Care Medicine uttalade att "användningen av NIV kan vara motiverad hos utvalda patienter som "inte ska intuberas" och kan ge patienten komfort och underlätta interaktion mellan läkare och patient" (8). "Tidig" NIV har hittills framgångsrikt använts hos cancerpatienter endast för att förhindra intubation bland dem med hematologiska maligniteter (10), medan en pilotstudie har bedömt genomförbarheten av NIV också som en "lindrande" behandling av solida cancerpatienter i slutstadiet (11). Hittills saknar vi data om de "rena palliativa" effekterna av NIV, hos patienter med solid cancer i slutstadiet.

Syfte. Syftet med denna multicenter randomiserade studie kommer att vara att i stor skala utvärdera genomförbarheten, klinisk effekt och påverkan på livskvalitet och dyspné av NIV kontra standardmedicin hos patienter med andningssvikt, inte relaterad till en reversibel orsak, och solid cancerbehov palliativ behandling.

Studiedesign Multicenter randomiserad studie. Urvalsstorleken har uppskattats till cirka 50 patienter för varje grupp (dvs. hyperkapnisk och hypoxisk ARF, med olika randomisering), TOTAL= 200 poäng baserat på överlevnadsfrekvensen för cancerpatienter med akut andningssvikt och DNR-ordning (18%) (2) jämfört med patienter som behandlats med NIV i en pilotstudie (57% ) (14).

Du kommer att få separat slumpmässig sekvens enligt graden av PaCO2. Metoder Konsekutiva solida cancerpatienter med ARF, där palliativ behandling är den enda indikerade, och: 1) har undertecknat eller uttryckt en DNI-order eller 2) bedömd av den behandlande läkaren med < 6 månader eller förväntad livslängd (Mc Crabe index= klass 3-4) eller PPI > 5 (Palliative Prognostic Index) och inte förtjänar att intuberas av en "blind" intensivläkare.

En kort prövning som varar i < 5 minuter kommer att utföras före randomisering med antingen NIV- eller Venturi-mask för att bedöma om patienten är villig att registreras i protokollet (eftersom de inte är bekanta med båda teknikerna).

Huvudkriterier för att delta i studien var ett av följande: 1) PaO2/FiO2-förhållande < 250 + ett av följande två: 1) andnöd med rekrytering av accessoriska muskler och/eller rekrytering av magmuskler och 2) andningsfrekvens > 30 b/min. Hyperkapni i sig är inte ett inklusionskriterium, men det är inte ett uteslutningskriterie om det är kroniskt.

Uteslutningskriterier var: potentiellt reversibla orsaker till exacerbation såsom (CPE, lunginflammation eller förvärring av kroniska lungsjukdomar) koma, avslag på behandling, oförmåga att skydda luftvägarna, en upprörd eller icke samarbetsvillig patient, anatomiska abnormiteter som stör maskpassningen, okontrollerad hjärt-kemi eller arytmier, fel på mer än två organ.

NIV-inställningar. Det positiva slutexpiratoriska trycket initialt satt till 5 cm H2O och kunde ökas med 1 cm H2O tills en kraftig ökning av syremättnaden (SaO2) observeras, medan det inandningstryckstödet initialt ställs in på 10 cm H2O och sedan ökas i steg på 2 cm H2O upp till det maximalt tolererade.

För patienter med hyperkapnisk andningssvikt justeras inandningstrycket efter patientens tolerans, med den externa PEEP som inte överstiger 6 cm H2O.

I vilket fall som helst är båda inställningarna inriktade på att uppnå en andningsfrekvens < 25 andetag/min, inga tydliga tecken på slöseri med andningsansträngningar på flödesspåret, utandad VT > 6 mL/kg och < 10 mL/kg och tillfredsställande gasutbyte (dvs. SaO2 > 90 %, med pH > 7,35). Den inspiratoriska triggern är inställd på minimal nivå för att undvika automatisk triggning eller den som levereras som standard av ventilatorn, medan den initiala trycksättningshastigheten justerades enligt subjektiv komfort. Den fraktionella koncentrationen av syre är sådan att en SaO2 > 90 % uppnås.

Standard medicinsk terapi Den vanliga vårdstandarden. Lugnande medel och morfin skulle kunna administreras, men doseringen bör registreras i ett datablad (se databas)

Följande variabler kommer att registreras:

• Ålder, kön, kronisk hälso- och sjukvårdsstatus mätt med McCrabe-index, antalet komorbida tillstånd och SAPS II-index (Simplified Acute Physiology Score). Neurologisk status utvärderades med Kelly och Matthay-skalan, som är speciellt utformad för respiratoriska patienter och Glasgow-komaskalan
• Orsaker till ARF (om det är uppenbart)
• Typ och cancerstatus före andningssvikt
• Arteriellt blod togs ut från en radiell artär vid baslinjen och med fasta intervall (se protokoll) och analyserades omedelbart (ABL 300 och ABL 625 Radiometer, Köpenhamn, Danmark)
• Andningsfrekvens och hemodynamiska variabler (dvs. hjärtfrekvens och blodtryck)
• Dyspnépoäng mätt med en modifierad Borg-skala
• Symptom Distress Scale (vid inskrivning och vid utskrivning) som ett surrogat av QoL "enkla" mätningar
• Palliativt prognostiskt index (PPI)
• Typer och doser av lugnande medel eller morfin
• Totalt antal dagar på NIV
• Totalt antal dagar av sjukhusvistelse
• Dödlighet vid sjukhusutskrivning, vid 6 och 12 månader
• Dödsorsaker ABG, andningsfrekvens och hemodynamiska variabler, Kelly-poäng, Glasgow-skalan, PPI, Mc Cabe och dyspné kommer att registreras med fasta intervall: baslinje (T0), 1 timme efter påbörjad behandling (T1), efter 3 timmar (T2) ), efter 24 h (T3), efter 48 h (T4) och vid utskrivning från sjukhuset (T5).

SAPS II-poängen registreras i slutet av den första antagningsdagen. Frågeformuläret för livskvalitet kommer att registreras vid inskrivning och utskrivning från sjukhus. Primära resultat av studien var: sjukhusdöd, behandlingsmisslyckande, användning av morfin eller andra lugnande medel och poäng för dyspné och livskvalitet. Behandlingssvikt kommer att betraktas som det "teoretiska behovet av intubation"= UPPFYLL INTUBATIONSKRITERIER som definieras som: 1) intolerans mot NIV (endast NIV-grupp tydligt) 2) inga förändringar eller försämring av ABG efter 2 timmars ventilation (pH < 7,35 eller 20) % minskning av PaO2/FiO2-förhållandet) 3) förändring av neurologisk status (1 poäng högre än tillträde i Kelly-poängen) 4) kippar efter luft eller kommer. Sekundära utfall var: 6-månaders och 12-månaders mortalitet, sjukhusvistelsens längd, förändringar av vissa fysiologiska variabler över tiden (dvs. ABG, andningsfrekvens) och QoL.