Nicht-invasive Beatmung bei unheilbar kranken Krebspatienten

Begründung:

Das Auftreten von ARF wird von Onkologen oft als Endphase der Erkrankung angesehen, wobei diese Ansicht auf Studien basiert, die von einem begrenzten Überleben mit erheblichen Kosten bei solchen Patienten berichten (1, 2, 3, 4, 5, 6). Einem großen Teil von Krebspatienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz wird die Aufnahme auf eine Intensivstation verweigert, weil Intensivmediziner wissen, dass Intubation und mechanische Beatmung beide starke Prädiktoren für die Mortalität bei kritisch kranken Krebspatienten sind (1, 3, 5, 7). Dies gilt insbesondere für die Untergruppe von Patienten, die aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums ihrer Erkrankung keine Chemotherapie oder Strahlentherapie erhalten und die auch nicht von einer ARF-Episode betroffen sind, die auf eine reversible Ursache zurückzuführen ist.

Diese Patienten erhalten häufig eine Sauerstofftherapie und Morphin, um die Oxygenierung zu verbessern und/oder die darauf folgende Dyspnoe zu lindern.

Nicht-invasive mechanische Beatmung (NIV) ist jetzt die Erstlinienbehandlung von ARF in ausgewählten Populationen (z. Patienten mit COPD) (8) und wurde sporadisch als potenzielle Behandlung von akutem respiratorischem Versagen bei Patienten mit einer „Do-not-intubate“-Verordnung eingesetzt (9). Die International Consensus Conference on Intensive Care Medicine stellte fest, dass „der Einsatz von NIV bei ausgewählten Patienten, die „nicht intubiert werden sollen“, gerechtfertigt sein kann und dem Patienten Komfort bieten und die Interaktion zwischen Arzt und Patient erleichtern kann“ (8). „Frühe“ NIV wurde bisher bei Krebspatienten nur erfolgreich eingesetzt, um eine Intubation bei Patienten mit hämatologischen Malignomen zu verhindern (10), während eine Pilotstudie die Machbarkeit von NIV auch als „palliative“ Behandlung von Patienten mit solidem Krebs im Endstadium bewertet hat (11). Bisher fehlen uns Daten über die "rein palliativen" Wirkungen von NIV bei Patienten mit solidem Krebs im Endstadium.

Ziel. Das Ziel dieser multizentrischen, randomisierten Studie wird es sein, die Machbarkeit, die klinische Wirksamkeit und die Auswirkungen auf die Lebensqualität und Dyspnoe von NIV im Vergleich zur Standardmedizin bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz, die nicht auf eine reversible Ursache zurückzuführen sind, und die eine solide Krebserkrankung benötigen, in großem Umfang zu bewerten palliativmedizinische Behandlung.

Studiendesign Multizentrische randomisierte Studie. Die Stichprobengröße wurde für jede Gruppe auf etwa 50 Patienten geschätzt (d. h. hyperkapnische und hypoxische ARF, mit unterschiedlicher Randomisierung), GESAMT = 200 Punkte, basierend auf der Überlebensrate von Krebspatienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz und DNR-Ordnung (18 %) (2) im Vergleich zu der von Patienten, die in einer Pilotstudie mit NIV behandelt wurden (57 % ) (14).

Sie erhalten je nach PaCO2-Grad eine separate Zufallsfolge. Methoden Konsekutive Patienten mit solidem Krebs mit ARF, bei denen eine Palliativbehandlung die einzige Indikation ist, und: 1) eine DNI-Anordnung unterzeichnet oder ausgesprochen haben oder 2) nach Einschätzung des behandelnden Arztes < 6 Monate oder eine Lebenserwartung haben (Mc-Crabe-Index = Klasse 3-4) oder PPI > 5 (Palliative Prognostic Index) und es nicht verdienen, von einem „blinden“ Intensivmediziner intubiert zu werden.

Vor der Randomisierung wird ein kurzer Versuch mit einer Dauer von < 5 Minuten durchgeführt, wobei entweder NIV oder eine Venturi-Maske verwendet wird, um die Bereitschaft des Patienten zur Aufnahme in das Protokoll zu beurteilen (da er nicht mit beiden Techniken vertraut ist).

Hauptkriterien für die Aufnahme in die Studie waren eines der folgenden: 1) PaO2/FiO2-Verhältnis < 250 + eines der beiden folgenden: 1) Dyspnoe mit Rekrutierung der Hilfsmuskulatur und/oder Rekrutierung der Bauchmuskulatur und 2) Atemfrequenz > 30 b/min. Hyperkapnie per se ist kein Einschlusskriterium, aber kein Ausschlusskriterium, wenn sie chronisch ist.

Ausschlusskriterien waren: potenziell reversible Exazerbationsursachen wie (CPE, Pneumonie oder Exazerbation chronischer Lungenerkrankungen) Koma, Verweigerung der Behandlung, Unfähigkeit, die Atemwege zu schützen, unruhiger oder unkooperativer Patient, anatomische Anomalien, die den Maskensitz beeinträchtigen, unkontrollierte Herzischämie oder Arrhythmien, Versagen von mehr als zwei Organen.

NIV-Einstellungen. Der positive endexspiratorische Druck ist anfänglich auf 5 cm H2O eingestellt und kann um 1 cm H2O erhöht werden, bis ein rascher Anstieg der Sauerstoffsättigung (SaO2) beobachtet wird, während die inspiratorische Druckunterstützung anfänglich auf 10 cm H2O eingestellt und dann schrittweise erhöht wird von 2 cm H2O bis zum tolerierten Maximum.

Bei Patienten mit hyperkapnischer Ateminsuffizienz wird der Inspirationsdruck entsprechend der Verträglichkeit des Patienten angepasst, wobei der externe PEEP 6 cm H2O nicht überschreitet.

In jedem Fall zielen beide Einstellungen darauf ab, eine Atemfrequenz < 25 Atemzüge/min, kein offensichtliches Zeichen verschwendeter Atemanstrengungen auf der Flusskurve, ausgeatmete VT > 6 ml/kg und < 10 ml/kg und einen zufriedenstellenden Gasaustausch (d. h. SaO2 > 90 %, mit pH > 7,35). Der Inspirationstrigger ist auf das minimale Niveau eingestellt, um ein automatisches Triggern oder das standardmäßig vom Beatmungsgerät gelieferte Triggern zu vermeiden, während die anfängliche Druckbeaufschlagungsrate entsprechend dem subjektiven Komfort angepasst wurde. Die fraktionelle Sauerstoffkonzentration ist so, dass ein SaO2 > 90 % erreicht wird.

Medizinische Standardtherapie Der übliche Behandlungsstandard. Beruhigungsmittel und Morphin können verabreicht werden, aber die Dosierung sollte in einem Datenblatt festgehalten werden (siehe Datenbank)

Die folgenden Variablen werden aufgezeichnet:

• Alter, Geschlecht, chronischer Gesundheitszustand, gemessen anhand des McCrabe-Index, der Anzahl der Begleiterkrankungen und des SAPS-II-Index (Simplified Acute Physiology Score). Der neurologische Status wurde anhand der Kelly-und-Matthay-Skala beurteilt, die speziell für Atemwegspatienten und der Glasgow-Koma-Skala entwickelt wurde
• Ursachen von ARF (falls offensichtlich)
• Art und Krebsstatus vor Atemversagen
• Arterielles Blut wurde aus einer Speichenarterie zu Studienbeginn und in festgelegten Intervallen (siehe Protokoll) entnommen und sofort analysiert (ABL 300 und ABL 625 Radiometer, Kopenhagen, Dänemark)
• Atemfrequenz und hämodynamische Variablen (d.h. Puls und Blutdruck)
• Dyspnoe-Score gemessen mit einer modifizierten Borg-Skala
• Symptom Distress Scale (bei Aufnahme und Entlassung) als Ersatz für „einfache“ QoL-Messungen
• Palliativer Prognoseindex (PPI)
• Arten und Dosierungen von Beruhigungsmitteln oder Morphin
• Gesamtzahl der NIV-Tage
• Gesamttage des Krankenhausaufenthalts
• Mortalität bei Entlassung aus dem Krankenhaus, nach 6 und 12 Monaten
• Todesursachen ABG, Atemfrequenz und hämodynamische Variablen, Kelly-Score, Glasgow-Skala, PPI, Mc Cabe und Dyspnoe werden in festgelegten Intervallen aufgezeichnet: Baseline (T0), 1 h nach Beginn der Behandlung (T1), nach 3 h (T2 ), nach 24 h (T3), nach 48 h (T4) und bei Entlassung aus dem Krankenhaus (T5).

Der SAPS II Score wird am Ende des ersten Zulassungstages erfasst. Der QoL-Fragebogen wird bei der Einschreibung und Entlassung aus dem Krankenhaus erfasst. Primäre Endpunkte der Studie waren: Tod im Krankenhaus, Behandlungsversagen, Verwendung von Morphin oder anderen Beruhigungsmitteln sowie Dyspnoe und QoL-Scores. Als Behandlungsversagen gilt die „theoretische Notwendigkeit einer Intubation“ = ERFÜLLEN der INTUBATIONSKRITERIEN, definiert als: 1) Intoleranz gegenüber NIV (nur NIV-Gruppe eindeutig) 2) keine Veränderungen oder Verschlechterung des ABG nach 2 h Beatmung (pH < 7,35 oder 20). % Abnahme des PaO2/FiO2-Verhältnisses) 3) Veränderung des neurologischen Status (1 Punkt höher als die Aufnahme im Kelly-Score) 4) Nach Luft schnappen oder kommen. Sekundäre Endpunkte waren: 6-Monats- und 12-Monats-Sterblichkeit, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Veränderungen einiger physiologischer Variablen im Laufe der Zeit (d. h. ABG, Atemfrequenz) und QoL.