Neinvazivní ventilace u terminálně nemocných pacientů s rakovinou

Odůvodnění:

Výskyt ARF je onkology často vnímán jako terminální fáze onemocnění, přičemž tento názor je založen na studiích uvádějících u těchto pacientů omezené přežití se značnými náklady (1, 2, 3, 4, 5, 6). Velké části pacientů s rakovinou s těžkým respiračním selháním je odepřen vstup na JIP, protože specialisté na intenzivní péči si uvědomují, že intubace a mechanická ventilace jsou silnými prediktory mortality u kriticky nemocných pacientů s rakovinou (1, 3, 5, 7). To platí zejména pro podskupinu pacientů, kteří nedostávají chemoterapii nebo radioterapii kvůli pokročilému stádiu jejich onemocnění a kteří také nejsou postiženi epizodou ARF související s reverzibilní příčinou.

Tito pacienti často dostávají kyslíkovou terapii a morfin ve snaze zlepšit okysličení a/nebo zmírnit následnou dušnost.

Neinvazivní mechanická ventilace (NIV) je nyní první linií léčby ARS u vybraných populací (např. pacientů s CHOPN) (8) a byl sporadicky používán jako potenciální léčba akutního respiračního selhání u pacientů s příkazem „neintubovat“ (9). Mezinárodní konsenzuální konference o intenzivní medicíně konstatovala, že „použití NIV může být oprávněné u vybraných pacientů, kteří „nesmějí být intubováni“ a může poskytnout pacientovi pohodlí a usnadnit interakci mezi lékařem a pacientem“ (8). „Časná“ NIV byla dosud úspěšně použita u pacientů s rakovinou pouze k prevenci intubace u pacientů s hematologickými malignitami (10), zatímco pilotní studie hodnotila proveditelnost NIV také jako „paliativní“ léčbu pacientů se solidní rakovinou v konečném stádiu (11). Dosud nám chybí údaje o „čistých paliativních“ účincích NIV u pacientů se solidní rakovinou v konečném stádiu.

Cíl. Cílem této multicentrické randomizované studie bude ve velkém měřítku vyhodnotit proveditelnost, klinickou účinnost a dopad na kvalitu života a dušnost NIV ve srovnání se standardní léčbou u pacientů s respiračním selháním, které nesouvisí s reverzibilní příčinou, a potřebují solidní rakovinu léčba paliativní péče.

Design studie Multicentrická randomizovaná studie. Velikost vzorku byla odhadnuta na přibližně 50 pacientech pro každou skupinu (tj. hyperkapnické a hypoxické ARF, s různou randomizací), CELKEM= 200 pacientů na základě míry přežití pacientů s rakovinou s akutním respiračním selháním a pořadím DNR (18 %) (2) oproti pacientům léčeným NIV v pilotní studii (57 % ) (14).

Obdržíte samostatnou náhodnou sekvenci podle stupně PaCO2. Metody Po sobě jdoucí pacienti se solidním karcinomem s ARS, u kterých je indikována pouze paliativní léčba, a: 1) podepsali nebo vyjádřili příkaz DNI nebo 2) byli posouzeni ošetřujícím lékařem, kteří mají < 6 měsíců nebo očekávanou délku života (Mc Crabe index= tř. 3-4) nebo PPI > 5 (Paliativní prognostický index) a nezaslouží si být intubován „slepým“ lékařem JIP.

Před randomizací bude provedena krátká zkouška trvající < 5 minut s použitím buď NIV nebo Venturiho masky, aby se posoudila ochota pacienta zapsat se do protokolu (protože nejsou obeznámeni s oběma technikami).

Hlavní kritéria pro zařazení do studie byla jedno z následujících: 1) poměr PaO2/FiO2 < 250 + jedno ze dvou následujících: 1) dušnost s náborem pomocných svalů a/nebo náboru břišních svalů a 2) dechová frekvence > 30 b/ min. Hyperkapnie sama o sobě není kritériem zahrnutí, ale není kritériem vyloučení, pokud je chronická.

Kritéria vyloučení byla: potenciálně reverzibilní příčiny exacerbace, jako je (CPE, pneumonie nebo exacerbace chronických plicních poruch), kóma, odmítnutí léčby, neschopnost chránit dýchací cesty, rozrušený nebo nespolupracující pacient, anatomické abnormality narušující nasazení masky, nekontrolovaná srdeční ischemie nebo arytmie, selhání více než dvou orgánů.

Nastavení NIV. Pozitivní tlak na konci výdechu byl zpočátku nastaven na 5 cm H2O a mohl být zvýšen o 1 cm H2O, dokud nebude pozorováno prudké zvýšení saturace kyslíkem (SaO2), zatímco podpora inspiračního tlaku je zpočátku nastavena na 10 cm H2O a poté se postupně zvyšuje 2 cm H2O až do tolerovaného maxima.

U pacientů s hyperkapnickým respiračním selháním se inspirační tlak upravuje podle tolerance pacienta, přičemž vnější PEEP nepřesahuje 6 cm H2O.

V každém případě jsou obě nastavení zaměřena na dosažení dechové frekvence < 25 dechů/min, bez zjevných známek promarněného dechového úsilí na křivce průtoku, vydechnuté VT > 6 ml/kg a < 10 ml/kg a uspokojivou výměnu plynů (tj. Sa02 > 90 %, s pH > 7,35). Inspirační spoušť je nastavena na minimální úroveň, aby se zabránilo automatickému spouštění nebo spouštění ve výchozím nastavení ventilátorem, zatímco počáteční rychlost natlakování byla upravena podle subjektivního pohodlí. Frakční koncentrace kyslíku je taková, aby bylo dosaženo Sa02 > 90 %.

Standardní lékařská terapie Obvyklý standard péče. Sedativa a morfin lze podávat, ale dávkování by mělo být zaznamenáno v datovém listu (viz databáze)

Budou zaznamenány následující proměnné:

• Věk, pohlaví, chronický zdravotní stav měřený pomocí McCrabeho indexu, počet přidružených onemocnění a index SAPS II (Simplified Acute Physiology Score). Neurologický stav byl hodnocen Kellyho a Matthayovou stupnicí, která je speciálně navržena pro respirační pacienty a Glasgowskou stupnici kómatu.
• Příčiny ARF (pokud jsou zjevné)
• Typ a stav rakoviny před respiračním selháním
• Arteriální krev byla odebírána z radiální tepny na začátku a ve stanovených intervalech (viz protokol) a okamžitě analyzována (ABL 300 a ABL 625 Radiometer, Kodaň, Dánsko)
• Dechová frekvence a hemodynamické proměnné (tj. srdeční frekvence a krevní tlak)
• Skóre dušnosti měřeno upravenou Borgovou stupnicí
• Symptom Distress Scale (při zápisu a propuštění) jako náhrada za „snadná“ měření kvality života
• Paliativní prognostický index (PPI)
• Druhy a dávkování sedativ nebo morfinu
• Celkový počet dní na NIV
• Celkový počet dní pobytu v nemocnici
• Úmrtnost při propuštění z nemocnice v 6. a 12. měsíci
• Příčiny smrti ABG, dechová frekvence a hemodynamické proměnné, Kellyho skóre, Glasgowova škála, PPI, Mc Cabe a dušnost budou zaznamenávány v pevných intervalech: výchozí hodnota (T0), 1 h po zahájení léčby (T1), po 3 h (T2 ), po 24 h (T3), po 48 h (T4) a při propuštění z nemocnice (T5).

Skóre SAPS II se zaznamenává na konci prvního dne přijetí. Dotazník kvality života bude zaznamenán při zařazení a propuštění z nemocnice Primární výsledky studie byly: úmrtí v nemocnici, selhání léčby, použití morfinu nebo jiných sedativ a skóre dušnosti a kvality života. Selhání léčby bude považováno za „teoretickou potřebu intubace“= SPLŇTE INTUBAČNÍ KRITÉRIA definovaná jako: 1) intolerance k NIV (jednoznačně pouze skupina NIV) 2) žádné změny nebo zhoršení ABG po 2 hodinách ventilace (pH < 7,35 nebo 20 % snížení poměru PaO2/FiO2) 3) změna neurologického stavu (o 1 bod vyšší než přijetí v Kellyho skóre) 4) lapání po vzduchu nebo přijít. Sekundární výsledky byly: 6měsíční a 12měsíční mortalita, délka pobytu v nemocnici, změny některých fyziologických proměnných v čase (tj. ABG, dechová frekvence) a QoL.