Неинвазивная вентиляция легких у неизлечимо больных раком

Обоснование:

Возникновение ОРЛ онкологи часто рассматривают как терминальную фазу заболевания, и эта точка зрения основана на исследованиях, в которых сообщается об ограниченной выживаемости при значительных затратах у таких пациентов (1, 2, 3, 4, 5, 6). Большинству онкологических больных с тяжелой дыхательной недостаточностью отказывают в госпитализации в отделение интенсивной терапии, поскольку специалисты по интенсивной терапии знают, что интубация и искусственная вентиляция легких являются сильными предикторами смертности у онкологических больных в критическом состоянии (1, 3, 5, 7). Это особенно верно для подгруппы пациентов, которые не получают химиотерапию или лучевую терапию из-за поздней стадии заболевания, а также у которых нет эпизода ОРЛ, связанного с обратимой причиной.

Эти пациенты часто получают оксигенотерапию и морфин в попытке улучшить оксигенацию и/или облегчить последующую одышку.

Неинвазивная механическая вентиляция легких (НИВЛ) в настоящее время является методом лечения ОРЛ первой линии в отдельных группах населения (например, пациентов с ХОБЛ) (8) и спорадически использовался в качестве потенциального лечения острой дыхательной недостаточности у пациентов с приказом «не интубировать» (9). Международная консенсусная конференция по интенсивной терапии заявила, что «использование НИВЛ может быть оправдано у отдельных пациентов, которые «не подлежат интубации», и может обеспечить пациенту комфорт и облегчить взаимодействие между врачом и пациентом» (8). «Ранняя» НИВЛ до сих пор успешно использовалась у онкологических больных только для предотвращения интубации у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями (10), в то время как пилотное исследование оценило осуществимость НИВ также в качестве «паллиативного» лечения пациентов с терминальной стадией солидного рака. (11). До сих пор нам не хватает данных о «чистых паллиативных» эффектах НИВЛ у пациентов с терминальной стадией солидного рака.

Цель. Цель этого многоцентрового рандомизированного исследования будет состоять в том, чтобы оценить в широком масштабе осуществимость, клиническую эффективность и влияние на качество жизни и одышку НИВЛ по сравнению со стандартным лечением у пациентов с дыхательной недостаточностью, не связанной с обратимой причиной, и солидным раком, нуждающимся в лечении. паллиативное лечение.

Дизайн исследования Многоцентровое рандомизированное исследование. Размер выборки оценивался примерно по 50 пациентам в каждой группе (т. гиперкапническая и гипоксическая ОРЛ, с разной рандомизацией), ВСЕГО = 200 пациентов на основе выживаемости онкологических больных с острой дыхательной недостаточностью и порядком DNR (18%) (2) по сравнению с пациентами, получавшими НИВЛ в пилотном исследовании (57% ) (14).

Вы получите отдельные случайные последовательности в зависимости от степени PaCO2. Методы Пациенты с солидным раком с ОДН, которым показана только паллиативная терапия, и которые: 1) подписали или выразили предписание DNI или 2) по оценке лечащего врача имеют < 6 месяцев или ожидаемую продолжительность жизни (индекс Мак-Крейба = класс 3-4) или ИПП > 5 (паллиативный прогностический индекс) и не заслуживает интубации «слепым» врачом отделения интенсивной терапии.

Перед рандомизацией будет проведено краткое испытание продолжительностью < 5 минут с использованием либо НИВЛ, либо маски Вентури, чтобы оценить готовность пациента участвовать в протоколе (поскольку они не знакомы с обоими методами).

Основными критериями для включения в исследование были один из следующих: 1) отношение PaO2/FiO2 < 250 + один из двух следующих: 1) одышка с вовлечением вспомогательных мышц и/или мышц живота и 2) частота дыхания > 30 б/ мин. Гиперкапния сама по себе не является критерием включения, но и не является критерием исключения, если она хроническая.

Критериями исключения были: потенциально обратимые причины обострения, такие как (CPE, пневмония или обострение хронических легочных заболеваний), кома, отказ от лечения, неспособность защитить дыхательные пути, возбужденный или нежелающий сотрудничать пациент, анатомические аномалии, препятствующие подгонке маски, неконтролируемая ишемия сердца. или аритмии, отказ более чем двух органов.

настройки НИВ. Положительное давление в конце выдоха изначально установлено на уровне 5 см вод. ст. и может быть увеличено на 1 см вод. 2 см H2O до максимально допустимого.

У больных с гиперкапнической дыхательной недостаточностью давление на вдохе регулируют в соответствии с переносимостью пациента, при этом внешнее ПДКВ не превышает 6 см вод. ст.

В любом случае обе настройки направлены на достижение частоты дыхания < 25 вдохов/мин, отсутствия явных признаков напрасных дыхательных усилий на кривой потока, VT на выдохе > 6 мл/кг и < 10 мл/кг и удовлетворительного газообмена (т. SaO2 > 90%, pH > 7,35). Инспираторный триггер устанавливается на минимальном уровне, чтобы избежать авто-триггера или того, который по умолчанию обеспечивается вентилятором, а начальная скорость нагнетания регулируется в соответствии с субъективным комфортом. Фракционная концентрация кислорода такова, чтобы достичь SaO2 > 90%.

Стандартная медицинская терапия Обычный стандарт лечения. Седативные средства и морфин могут вводиться, но дозировка должна быть записана в листе данных (база данных se)

Будут записаны следующие переменные:

• Возраст, пол, хроническое состояние здоровья, измеренное с использованием индекса Маккраба, количества сопутствующих заболеваний и индекса SAPS II (упрощенная шкала острой физиологии). Неврологический статус оценивали по шкале Келли и Маттея, специально разработанной для пациентов с респираторными заболеваниями, и по шкале комы Глазго.
• Причины ОРЛ (если очевидны)
• Тип и статус рака до дыхательной недостаточности
• Артериальную кровь забирали из лучевой артерии на исходном уровне и через фиксированные промежутки времени (см. протокол) и немедленно анализировали (радиометр ABL 300 и ABL 625, Копенгаген, Дания).
• Частота дыхания и гемодинамические переменные (т.е. частота сердечных сокращений и артериальное давление)
• Одышка измеряется по модифицированной шкале Борга.
• Шкала симптомов дистресса (при поступлении и при выписке) как заменитель «простых» измерений качества жизни
• Паллиативный прогностический индекс (PPI)
• Виды и дозы седативных средств или морфина
• Всего дней на НИВ
• Всего дней пребывания в стационаре
• Смертность при выписке из стационара через 6 и 12 мес.
• Причины смерти ГАК, частота дыхания и гемодинамические переменные, балл Келли, шкала Глазго, ИПП, Мак-Кейб и одышка будут регистрироваться через фиксированные интервалы: исходный уровень (Т0), через 1 ч после начала лечения (Т1), через 3 ч (Т2). ), через 24 ч (Т3), через 48 ч (Т4) и при выписке из стационара (Т5).

Оценка SAPS II регистрируется в конце первого дня приема. Анкета QoL будет записываться при включении в исследование и при выписке из больницы. Первичными результатами исследования были: смерть в больнице, неэффективность лечения, использование морфина или других седативных средств, одышка и показатели QoL. Неудача лечения будет считаться «теоретической необходимостью интубации» = СООТВЕТСТВУЕТ КРИТЕРИЯМ ИНТУБАЦИИ, определяемым как: 1) непереносимость НИВЛ (только группа НИВЛ) 2) отсутствие изменений или ухудшение ABG через 2 часа вентиляции (pH < 7,35 или 20 % снижение соотношения PaO2/FiO2) 3) изменение неврологического статуса (на 1 балл выше госпитализации по шкале Келли) 4) одышка или кончина. Вторичными исходами были: 6-месячная и 12-месячная смертность, продолжительность пребывания в стационаре, изменения некоторых физиологических показателей с течением времени (т.е. ABG, частота дыхания) и качество жизни.