말기 암 환자의 비침습적 인공호흡

이론적 해석:

ARF의 발생은 종종 종양학자에 의해 질병의 말기 단계로 간주되며, 이 견해는 그러한 환자에서 상당한 비용으로 제한된 생존을 보고하는 연구에 근거합니다(1, 2, 3, 4, 5, 6). 중증 호흡 부전이 있는 암 환자의 상당수는 중환자실 입원이 거부되는데, 그 이유는 중환자실 전문의가 삽관과 기계 환기가 둘 다 중환자 암 환자의 사망을 예측하는 강력한 요인임을 알고 있기 때문입니다(1, 3, 5, 7). 이것은 질병의 진행 단계 때문에 화학 요법이나 방사선 요법을 받지 않고 가역적 원인과 관련된 ARF 에피소드의 영향을 받지 않는 환자의 하위 집합에서 특히 그렇습니다.

이 환자들은 종종 산소 공급을 개선하거나 이어지는 호흡 곤란을 완화하기 위해 산소 요법과 모르핀을 받습니다.

비침습적 기계적 환기(NIV)는 이제 선택된 집단(예: COPD 환자)(8) "삽관 금지" 지시가 있는 환자의 급성 호흡 부전의 잠재적 치료로 산발적으로 사용되었습니다(9). 집중 치료 의학에 관한 국제 합의 회의는 "NIV의 사용은 "삽관되지 않은" 선택된 환자에게 정당화될 수 있으며 환자에게 편안함을 제공하고 의사-환자 상호 작용을 용이하게 할 수 있다고 말했습니다(8). "초기" NIV는 지금까지 혈액 악성 종양이 있는 환자 중 삽관을 방지하기 위해서만 암 환자에게 성공적으로 사용되었습니다(10). 파일럿 연구에서는 말기 고형암 환자의 "완화" 치료로서 NIV의 타당성을 평가했습니다. (11). 지금까지 우리는 말기 고형암 환자에서 NIV의 "순수한 완화" 효과에 대한 데이터가 부족합니다.

목표. 이 다기관 무작위 연구의 목적은 가역적 원인과 관련이 없는 호흡 부전 환자와 고형 암이 필요한 NIV 대 표준 의료의 타당성, 임상적 효능 및 삶의 질과 호흡곤란에 미치는 영향을 대규모로 평가하는 것입니다. 완화 치료 치료.

연구 설계 다기관 무작위 연구. 샘플 크기는 각 그룹(즉, hypercapnic 및 hypoxic ARF, 다른 무작위 배정) , TOTAL= 급성 호흡 부전 및 DNR 지시가 있는 암 환자의 생존율(18%)(2) 대비 파일럿 연구에서 NIV로 치료받은 환자의 생존율(57%)을 기준으로 200pts ) (14).

PaCO2의 정도에 따라 별도의 무작위 시퀀스를 받게 됩니다. 방법 고식적 치료가 유일하게 지시된 ARF 연속 고형암 환자로서 1) DNI 명령에 서명 또는 표명했거나 2) 주치의가 판단한 6개월 미만 또는 기대 수명(Mc Crabe 지수 = 클래스) 3-4) 또는 PPI > 5(완화 예후 지수)이며 "맹인" ICU 의사가 삽관할 자격이 없습니다.

프로토콜에 등록할 환자의 의지를 평가하기 위해 NIV 또는 벤투리 마스크를 사용하여 무작위화하기 전에 5분 미만 동안 지속되는 간단한 시험이 수행됩니다(두 기술에 익숙하지 않기 때문).

연구에 등록하기 위한 주요 기준은 다음 중 하나였습니다. 1) PaO2/FiO2 비율 < 250 + 다음 두 가지 중 하나: 1) 보조 근육 및/또는 복근 동원에 따른 호흡곤란 및 2) 호흡수 > 30 b/분 Hypercapnia 자체는 포함 기준이 아니지만 만성인 경우 제외 기준이 아닙니다.

제외 기준은 다음과 같습니다: (CPE, 폐렴 또는 만성 폐 질환의 악화) 혼수상태, 치료 거부, 기도 보호 불능, 초조하거나 비협조적인 환자, 마스크 착용을 방해하는 해부학적 이상, 조절되지 않는 심장 허혈과 같은 악화의 잠재적으로 가역적인 원인 또는 부정맥, 둘 이상의 장기 부전.

NIV 설정. 호기말 양압은 초기에 5 cm H2O로 설정되었으며 산소 포화도(SaO2)의 급격한 증가가 관찰될 때까지 1 cm H2O 증가할 수 있는 반면, 흡기 압력 지원은 초기에 10 cm H2O로 설정한 다음 증분식으로 증가합니다. 최대 허용치까지 2 cm H2O.

과탄산성 호흡 부전이 있는 환자의 경우 흡기 압력은 환자의 허용 오차에 따라 조정되며 외부 PEEP는 6cm H2O를 초과하지 않습니다.

어떤 경우든 두 설정 모두 호흡률 < 25 호흡/분, 흐름 추적에서 호흡 노력 낭비의 명백한 징후 없음, 만료된 VT > 6 mL/kg 및 < 10 mL/kg 및 만족스러운 가스 교환(즉, SaO2 > 90%, pH > 7.35). 흡기 트리거는 자동 트리거링을 피하기 위해 최소 수준으로 설정되거나 인공 호흡기에 의해 기본적으로 전달되는 반면 초기 가압 속도는 주관적인 편안함에 따라 조정되었습니다. 산소의 일부 농도는 SaO2 > 90%를 달성하는 정도입니다.

표준 의료 요법 일반적인 치료 표준입니다. 진정제와 모르핀을 투여할 수 있지만 용량은 데이터 시트(데이터베이스 참조)에 기록해야 합니다.

다음 변수가 기록됩니다.

• 연령, 성별, McCrabe 지수를 사용하여 측정한 만성 건강 상태, 동반 질환 수 및 SAPS II 지수(Simplified Acute Physiology Score). 신경학적 상태는 호흡기 환자 및 Glasgow 혼수 척도를 위해 특별히 고안된 Kelly 및 Matthay 척도에 의해 평가되었습니다.
• ARF의 원인(명백한 경우)
• 호흡 부전 전 유형 및 암 상태
• 기준선 및 고정 간격(프로토콜 참조)으로 요골 동맥에서 동맥혈을 채취하여 즉시 분석했습니다(ABL 300 및 ABL 625 Radiometer, 덴마크 코펜하겐).
• 호흡 빈도 및 혈역학적 변수(즉, 심박수와 혈압)
• 수정된 Borg 척도로 측정한 호흡곤란 점수
• QoL "쉬운" 측정의 대용으로서 증상 고통 척도(등록 시 및 퇴원 시)
• 완화예후지수(PPI)
• 진정제 또는 모르핀의 종류 및 용량
• NIV 총 일수
• 총 입원 일수
• 퇴원 시 사망, 6개월 및 12개월
• 사망 원인 ABG, 호흡률 및 혈역학적 변수, Kelly 점수, 글래스고 척도, PPI, Mc Cabe 및 호흡곤란은 고정된 간격으로 기록됩니다: 기준선(T0), 치료 시작 후 1시간 후(T1), 3시간 후(T2) ), 24시간 후(T3), 48시간 후(T4) 및 퇴원 시(T5).

SAPS II 점수는 입학 첫날이 끝날 때 기록됩니다. QoL 설문지는 등록 및 퇴원 시 기록됩니다. 연구의 주요 결과는 병원 사망, 치료 실패, 모르핀 또는 기타 진정제 사용, 호흡곤란 및 QoL 점수였습니다. 치료 실패는 "삽관의 이론적인 필요성"으로 간주됩니다. = 다음과 같이 정의된 삽관 기준을 충족합니다. 1) NIV에 대한 불내성(확실히 NIV 그룹만 해당) 2) 환기 2시간 후 ABG의 변화 또는 악화 없음(pH < 7.35 또는 20 PaO2/FiO2 비율의 % 감소) 3) 신경학적 상태의 변화(Kelly 점수에서 인정보다 1점 더 높음) 4) 숨이 차거나 오다. 2차 결과는 6개월 및 12개월 사망률, 입원 기간, 시간 경과에 따른 일부 생리적 변수의 변화(즉, ABG, 호흡수) 및 QoL.