Ikke-invasiv ventilasjon hos terminalt syke kreftpasienter

Begrunnelse:

Forekomsten av ARF blir ofte sett av onkologer som en terminal fase av sykdommen, dette synet er basert på studier som rapporterer begrenset overlevelse til betydelige kostnader hos slike pasienter (1, 2, 3, 4, 5, 6). En stor andel av kreftpasienter med alvorlig respirasjonssvikt nektes innleggelse på intensivavdeling fordi intensivspesialister er klar over at intubasjon og mekanisk ventilasjon begge er sterke prediktorer for dødelighet hos kritisk syke kreftpasienter (1, 3, 5, 7). Dette gjelder spesielt for undergruppen av pasienter som ikke får kjemoterapi eller strålebehandling på grunn av det avanserte stadiet av sykdommen, og som heller ikke er påvirket av en episode av ARF, relatert til en reversibel årsak.

Disse pasientene får ofte oksygenbehandling og morfin i et forsøk på å forbedre oksygeneringen og/eller lindre den påfølgende dyspnéen.

Ikke-invasiv mekanisk ventilasjon (NIV) er nå førstelinjebehandlingen av ARF i utvalgte populasjoner (f. de med KOLS) (8) og har blitt brukt sporadisk som en potensiell behandling av akutt respirasjonssvikt hos pasienter med en «ikke-intubere»-ordre (9). Den internasjonale konsensuskonferansen om intensivmedisin uttalte at «bruken av NIV kan være berettiget hos utvalgte pasienter som «ikke skal intuberes» og kan gi pasientkomfort og lette lege-pasient-interaksjon» (8). "Tidlig" NIV har hittil blitt brukt med suksess hos kreftpasienter kun for å forhindre intubasjon blant de med hematologiske maligniteter (10), mens en pilotstudie har vurdert gjennomførbarheten av NIV også som en "lindrende" behandling av solide kreftpasienter i sluttstadiet (11). Så langt mangler vi data om de "rene palliative" effektene av NIV, hos pasienter med solid kreft i sluttstadiet.

Mål. Målet med denne multisenter randomiserte studien vil være å i stor skala evaluere gjennomførbarheten, klinisk effekt og innvirkning på livskvalitet og dyspné av NIV vs standard medisinsk hos pasienter med respirasjonssvikt, ikke relatert til en reversibel årsak, og solid kreftbehov. palliativ behandling.

Studiedesign Multisenter randomisert studie. Utvalgsstørrelsen er estimert på rundt 50 pasienter for hver gruppe (dvs. hyperkapnisk og hypoksisk ARF, med ulik randomisering), TOTAL= 200 poeng basert på overlevelsesraten for kreftpasienter med akutt respirasjonssvikt og DNR-rekkefølge (18 %) (2) versus pasienter behandlet med NIV i en pilotstudie (57 % ) (14).

Du vil motta separat tilfeldig sekvens i henhold til graden av PaCO2. Metoder Påfølgende solide kreftpasienter med ARF, der palliativ behandling er den eneste indiserte, og: 1) har signert eller uttrykt en DNI-ordre eller 2) bedømt av behandlende lege som har < 6 måneder eller forventet levealder (Mc Crabe-indeks= klasse 3-4) eller PPI > 5 (palliativ prognostisk indeks) og fortjener ikke å bli intubert av en "blind" intensivlege.

En kort utprøving som varer < 5 minutter vil bli utført før randomisering ved bruk av enten NIV eller Venturi-maske for å vurdere pasientens vilje til å registrere seg i protokollen (siden de ikke er kjent med begge teknikkene).

Hovedkriteriene for å delta i studien var ett av følgende: 1) PaO2/FiO2-forhold < 250 + ett av de to følgende: 1) dyspné med rekruttering av tilleggsmuskler og/eller rekruttering av magemuskler og 2) respirasjonsfrekvens > 30 b/min. Hyperkapni i seg selv er ikke et inklusjonskriterie, men det er ikke et eksklusjonskriterie hvis det er kronisk.

Eksklusjonskriterier var: potensielt reversible årsaker til forverring som (CPE, lungebetennelse eller forverring av kroniske lungelidelser) koma, avslag på behandling, manglende evne til å beskytte luftveiene, en opphisset eller lite samarbeidsvillig pasient, anatomiske abnormiteter som forstyrrer masketilpasning, ukontrollert hjerteiskjemi eller arytmier, svikt i mer enn to organer.

NIV-innstillinger. Det positive endeekspiratoriske trykket ble opprinnelig satt til 5 cm H2O og kan økes med 1 cm H2O inntil en rask økning i oksygenmetning (SaO2) observeres, mens inspiratorisk trykkstøtte først settes til 10 cm H2O og deretter økes i trinn på 2 cm H2O opp til maksimalt tolerert.

For pasienter med hyperkapnisk respirasjonssvikt justeres inspirasjonstrykket i henhold til pasientens toleranse, med ekstern PEEP som ikke overstiger 6 cm H2O.

I alle fall er begge innstillingene rettet mot å oppnå en respirasjonsfrekvens < 25 åndedrag/min., ingen tydelige tegn på bortkastet respirasjonsanstrengelse på strømningssporet, utløpt VT > 6 mL/kg og < 10 mL/kg og tilfredsstillende gassutveksling (dvs. SaO2 > 90 %, med pH > 7,35). Den inspiratoriske utløseren er satt på det minimale nivået for å unngå automatisk utløsning eller det som leveres som standard av ventilatoren, mens den initiale trykksettingshastigheten ble justert i henhold til subjektiv komfort. Fraksjonskonsentrasjonen av oksygen er slik at det oppnås en SaO2 > 90%.

Standard medisinsk terapi Den vanlige standarden for omsorg. Beroligende midler og morfin kan administreres, men doseringen bør registreres i et datablad (se databasen)

Følgende variabler vil bli registrert:

• Alder, kjønn, kronisk helsehjelpsstatus målt ved hjelp av McCrabe-indeksen, antall komorbide tilstander og SAPS II-indeksen (Simplified Acute Physiology Score). Nevrologisk status ble vurdert av Kelly og Matthay-skalaen, som er spesielt utviklet for respiratorpasienter og Glasgow-koma-skalaen.
• Årsaker til ARF (hvis åpenbare)
• Type og kreftstatus før respirasjonssvikt
• Arterielt blod ble tatt ut fra en radial arterie ved baseline og med faste intervaller (se protokoll) og analysert umiddelbart (ABL 300 og ABL 625 Radiometer, København, Danmark)
• Pustefrekvens og hemodynamiske variabler (dvs. hjertefrekvens og blodtrykk)
• Dyspné-skåre målt med en modifisert Borg-skala
• Symptom Distress Scale (ved innmelding og utskrivelse) som et surrogat av QoL "enkle" målinger
• Palliativ prognoseindeks (PPI)
• Typer og doser av beroligende midler eller morfin
• Totalt antall dager på NIV
• Totalt antall dager med sykehusopphold
• Dødelighet ved utskrivning fra sykehus, ved 6 og 12 måneder
• Dødsårsaker ABG, respirasjonsfrekvens og hemodynamiske variabler, Kelly-score, Glasgow-skala, PPI, Mc Cabe og dyspné vil bli registrert med faste intervaller: baseline (T0), 1 time etter behandlingsstart (T1), etter 3 timer (T2) ), etter 24 timer (T3), etter 48 timer (T4) og ved utskrivning fra sykehuset (T5).

SAPS II-poengsummen registreres ved slutten av første opptaksdag. Spørreskjemaet for livskvalitet vil bli registrert ved innmelding og utskrivning fra sykehus. Primære utfall av studien var: sykehusdød, behandlingssvikt, bruk av morfin eller andre beroligende midler og dyspné og livskvalitetsskår. Behandlingssvikt vil bli betraktet som det "teoretiske behovet for intubasjon"= OPPFYLL INTUBASJONSKRITERIER definert som: 1) intoleranse mot NIV (bare NIV-gruppen klart) 2) ingen endringer eller forverring av ABG etter 2 timers ventilasjon (pH < 7,35 eller 20) % reduksjon i PaO2/FiO2-ratio) 3) endring av nevrologisk status (1 poeng høyere enn innleggelse i Kelly-skåren) 4) gispe etter luft eller komme. Sekundære utfall var: 6-måneders og 12-måneders dødelighet, varigheten av sykehusoppholdet, endringer av noen fysiologiske variabler over tid (dvs. ABG, respirasjonsfrekvens) og QoL.