有出血性疾病的月经过多妇女的氨甲环酸评估

月经过多或月经大量出血是绝经前妇女的一个重要健康问题，也是初级保健咨询的常见原因。 大约 10-15% 的女性月经过多。 这可能与缺铁性贫血、疲劳以及从学校、工作和日常活动中损失的时间有关。 高达 50% 的月经过多且有潜在出血性疾病的女性在月经期间会出现功能受限和生活质量下降。

文献报道，10-30% 的月经过多的女性有潜在的出血性疾病。 美国血液学会在 2006 年强调这是一个主要的公共卫生问题，并且一直在努力解决这个问题。 正常人群中出血性疾病的患病率为 1：100；血管性血友病 (VWD) 是最常见的。 研究表明，57% 至 93% 的出血性疾病女性患有月经过多。 因此，出现月经过多的女性应考虑接受出血性疾病的检查。

由于多种原因，通常很难从女性那里获得准确的月经过多史。 女性可能不愿意开始讨论她们的月经过多。 此外，患有潜在遗传性出血性疾病的女性可能月经过多，但由于她们与其家族中其他受影响的女性一样，她们认为自己的月经是“正常的”。 轻微的出血性疾病可能直到成年才被确诊，这种情况并不少见。

月经过多的客观定义是月经失血量 > 80 毫升。 众所周知，仅通过病史评估月经失血量是不可靠和不准确的。 碱性血红素法为测量月经失血量提供了客观准确的技术，被认为是金标准。 然而，这种方法非常耗时，不易用于临床且不切实际，因为它需要女性收集整个月经周期的所有卫生用品。 血液评估图 (PBAC) 是一种简单的非实验室方法，可对月经量进行半定量评估。 使用这种方法，患者在图表上记录其月经周期中最多 8 天使用的护垫和/或卫生棉条的数量和饱和度，并计算相应的分数。 在他们的原始报告中，Higham 等人将月经过多定义为 PBAC 评分 > 100，敏感性为 86%，特异性为 81%。 Janssen 等人后来报道说，185 分的临界值对“真正的”月经过多提供了较高的阳性和阴性预测值，而 Reid 等人在最近的一份出版物中未验证 > 100 的分值。 在 Higham 和 Janssen 的研究中，都没有报告敏感性估计的置信区间，因此很难选择任何一个作为截断分数肯定更好。 在我们的研究中，我们决定使用 100 分的 PBAC 分界点作为更保守的方法，这将允许纳入更多月经量大的患者。

对于月经过多的女性有多种治疗选择，包括激素治疗（联合口服雌激素/黄体酮，单独使用黄体酮）、氨甲环酸（和其他抗纤溶药物）、达那唑、非甾体抗炎药 (NSAID)、释放孕激素的宫内节育器，最后，子宫内膜切除术和子宫切除术的手术选择。 对于患有某些出血性疾病（VWD、血小板功能障碍和血友病 A 携带者）的女性，另一种疗法是去氨加压素 (DDAVP)（鼻内或皮下）。 氨甲环酸是不需要避孕且更喜欢非激素疗法的月经过多女性的一线疗法。 它被认为是世界各地和大多数国家的标准疗法（例如 加拿大），它只能通过处方获得，但有趣的是在瑞典它是“非处方药”。

抗纤维蛋白溶解疗法已用于治疗月经过多近四十年——首次发表于 1965 年。 之前已经描述过，月经量大的女性的月经液和子宫内膜中的纤维蛋白溶解增加。 氨甲环酸是一种纤维蛋白溶解抑制剂，可竞争性阻断纤溶酶原向纤溶酶的活化，从而减少纤维蛋白溶解。 氨甲环酸可减少高达 50% 的月经失血量，而且它已被证明至少与口服避孕药、非甾体抗炎药和鼻内去氨加压素一样有效。 对于最小有效剂量、剂量安排和最佳治疗持续时间尚无共识。 在已发表的文献中，有效剂量是可变的，范围从 1000 毫克/天到 6000 毫克/天。 加拿大药剂师协会出版的 2009 年药品和专业概要 (CPS) 的推荐剂量为 3000 毫克/天至 6000 毫克/天。 根据加拿大妇产科医师协会关于异常子宫出血管理的临床实践指南和加拿大血友病协会关于女性出血性疾病管理的文件，目前推荐的剂量为 1000 毫克，每天口服四次。 有趣的是，在中国，建议给予 2000 毫克/天。 推荐的治疗持续时间也是可变的； CPS 指出药物应该在“流量充足时”开始并服用“几天”。 大多数临床试验使用 4-5 天的治疗持续时间。 它以不同的时间表提供，最常见的是每天 3 到 4 次。 最近的一项研究比较了两种剂量的氨甲环酸，即 2000 毫克/天和 1000 毫克/天，两种剂量均按每天两次给药，另外还有一个安慰剂组，评估了对宫内出血妇女月经过多的预防效果装置（宫内节育器）。 与安慰剂组相比，随机分配到氨甲环酸组的女性月经量明显减少，两种剂量的氨甲环酸之间的疗效无显着差异。 患有潜在出血性疾病的女性可能需要比没有出血性疾病的女性更高的剂量；然而，这是不确定的。 这种药物并非没有毒性，多达三分之一的女性会出现剂量依赖性副作用。 最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻，不太常见的是头痛、头晕和过敏反应。 氨甲环酸价格昂贵；零售价为 1.34 美元/500 毫克胶囊。 例如，4000 毫克/天的剂量持续 5 天将使患者花费 64.34 美元/月，包括配药费。 停药的常见原因包括副作用、成本和与多次给药相关的不便。 许多患者会调整他们的剂量——在疗效、最小毒性、成本和给药频率之间找到平衡点。 根据我们的经验，有些患者每天两次服用 500 毫克的最小剂量即可达到这种平衡。 在这项研究中，我们建议根据 PBAC 评分、生活质量因素和副作用的耐受性，研究氨甲环酸的最低有效剂量和耐受剂量是否低于加拿大目前推荐的每天四次口服 1000 毫克的剂量.

学习目标：

• 主要目标

  • 确定对于患有出血性疾病的月经过多的女孩和妇女，氨甲环酸的最低有效剂量和耐受剂量是否低于目前口服剂量 1000 毫克，每天四次，如异常管理临床实践指南所建议的那样加拿大妇产科医师协会的子宫出血和加拿大血友病协会关于女性出血性疾病管理的文件。

• 次要目标

  • 准确估计来我们诊所就诊的月经过多且有潜在出血性疾病的女性比例。 根据文献，这预计为 10%-30%。
  • 确定体重指数 (BMI)、年龄、剂量相关副作用、并发用药和生活质量因素对氨甲环酸最佳剂量的影响。

研究假设：

• 主要假设

  • 患有出血性疾病的月经过多的妇女所需的氨甲环酸的最低有效剂量和耐受剂量低于加拿大目前推荐的口服剂量 1000 毫克，每天四次（4000 毫克/天）。

• 次要假设

  • 患有出血性疾病的月经过多女性的真实比例被低估了。
  • 与月经过多伴出血性疾病的女性相比，无出血性疾病的月经过多女性需要的氨甲环酸剂量较低。
  • 除了存在出血性疾病外，可能还有其他因素，包括年龄、BMI、副作用的耐受性、出血的主观评估、生活质量问题和依从性，这些因素会影响月经过多女性的氨甲环酸剂量。
  • 可以开发一种决策工具，以根据风险因素（例如是否存在出血性疾病、年龄和 BMI）来帮助月经过多的女性给药。