Vurderingen av tranexamsyre hos kvinner med menorrhagia som har blødningsforstyrrelser

Menorragi, eller kraftig menstruasjonsblødning, representerer et viktig helseproblem for premenopausale kvinner og er en vanlig årsak til konsultasjoner i primærhelsetjenesten. Omtrent 10-15 % av kvinnene har tunge menstruasjoner. Dette kan være assosiert med jernmangelanemi, tretthet og tapt tid fra skole, arbeid og vanlige aktiviteter. Opptil 50 % av kvinner med menorragi som har en underliggende blødningsforstyrrelse har funksjonsbegrensninger og redusert livskvalitet i løpet av menstruasjonen.

Litteraturen rapporterer at 10-30 % av kvinner med menoragi har en underliggende blødningsforstyrrelse. American Society of Hematology fremhevet dette som et stort folkehelseproblem i 2006, og det har vært pågående anstrengelser for å løse dette problemet. Forekomsten av en blødningsforstyrrelse i normalbefolkningen er 1 av 100; von Willebrands sykdom (VWD) er den vanligste. Studier har vist at mellom 57 % og 93 % av kvinnene med blødningsforstyrrelser har menorragi. Derfor bør kvinner som har menorragi vurderes for utredning av en blødningsforstyrrelse.

Å få en nøyaktig historie med menorrhagia fra kvinner er ofte vanskelig av flere grunner. Kvinner kan være motvillige til å starte diskusjoner om deres tunge menstruasjoner. Kvinner med underliggende arvelige blødningsforstyrrelser kan også ha tunge menstruasjoner, men siden de er de samme som andre berørte kvinner i deres familier, anser de at mensen er "normale". Ikke sjelden kan en mild blødningsforstyrrelse forbli udiagnostisert til voksen alder.

Menorrhagia er objektivt definert som menstruasjonsblodtap på > 80 ml. Det er velkjent at vurdering av menstruasjonsblodtap bare ved anamnese er upålitelig og unøyaktig. Den alkaliske hematinmetoden gir en objektiv og nøyaktig teknikk for måling av menstruasjonsblodtap og regnes som gullstandarden. Denne metoden er imidlertid tidkrevende, ikke lett tilgjengelig for klinisk bruk og upraktisk, siden den krever at kvinner samler inn alle sine sanitærprodukter for en hel menstruasjonssyklus. Bildediagrammet for blodvurdering (PBAC) er en enkel, ikke-laboratoriemetode som gir en semikvantitativ vurdering av menstruasjonsstrømmen. Ved å bruke denne metoden registrerer pasienten antall og metningsgrad av bind og/eller tamponger brukt i opptil 8 dager av deres menstruasjonssyklus på et bildediagram og en tilsvarende poengsum beregnes. I sin opprinnelige rapport definerte Higham et al menorrhagia som en PBAC-score på > 100 med en sensitivitet på 86 % og en spesifisitet på 81 %. Janssen et al rapporterte senere at en cut-off score på 185 gir høye positive og negative prediktive verdier for "ekte" menorragi i motsetning til poengsummen på > 100 som ikke ble validert av Reid et al, i en nyere publikasjon. I både Higham- og Janssen-studiene ble ikke konfidensintervallene for estimatene av sensitivitet rapportert, derfor er det vanskelig å velge noen som definitivt bedre å bruke som en grenseverdi. I vår studie har vi bestemt oss for å bruke en cut-off PBAC-score på 100 som en mer konservativ tilnærming som vil tillate inkludering av flere pasienter med tung menstruasjonsstrøm.

Det finnes en rekke behandlingsalternativer for kvinner med menorragi, inkludert hormonbehandling (kombinert oral østrogen/progesteron, progesteron alene), tranexamsyre (og andre antifibrinolytiske midler), danazol, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), progesteronfrigjørende intrauterine enheter , og til slutt de kirurgiske alternativene for endometrieablasjon og hysterektomi. En tilleggsterapi for kvinner med visse blødningsforstyrrelser (VWD, blodplatedysfunksjon og hemofili A-bærere) er desmopressin (DDAVP) (intranasal eller subkutan). Tranexamsyre er en førstelinjebehandling for kvinner med menorragi som ikke trenger prevensjon og som foretrekker ikke-hormonell behandling. Det regnes som standardbehandling rundt om i verden og i de fleste land (f. Canada), er den kun tilgjengelig på resept, men interessant nok er den tilgjengelig i Sverige "reseptfri."

Antifibrinolytisk terapi har blitt brukt i nesten førti år for menorrhagia - den første publikasjonen var i 1965. Det er tidligere beskrevet at fibrinolyse øker i menstruasjonsvæsken og endometriet hos kvinner med kraftig menstruasjonsstrøm. Tranexamsyre, som er en fibrinolytisk hemmer, blokkerer kompetitivt aktiveringen av plasminogen til plasmin og reduserer derved fibrinolyse. Tranexamsyre reduserer menstruasjonsblodtapet med opptil 50 %, og det har vist seg å være minst like effektivt som orale prevensjonsmidler, NSAIDs og intranasal desmopressin. Det er ingen konsensus om den minimale effektive dosen, doseplanleggingen og den optimale varigheten av behandlingen. I den publiserte litteraturen er den effektive dosen variabel og varierer fra 1000 mg/dag til 6000 mg/dag. Den anbefalte dosen av Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS), 2009, publisert av Canadian Pharmacists Association, er 3000 mg/dag til 6000 mg/dag. Den gjeldende anbefalte dosen i henhold til retningslinjer for klinisk praksis for behandling av unormal uterinblødning av Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada og Canadian Hemophilia Society-dokumentet om behandling av kvinner med blødningsforstyrrelser er 1000 mg oralt fire ganger daglig. Interessant nok, i Kina anbefales det å gi 2000 mg/dag. Den anbefalte varigheten av behandlingen er også variabel; CPS sier at medisinen skal startes "når strømmen er rikelig" og tas i "flere dager." De fleste kliniske studier har brukt en behandlingsvarighet på 4-5 dager. Det gis i forskjellige tidsplaner, oftest 3 til 4 ganger per dag. En fersk studie sammenlignet to doser tranexamsyre, 2000 mg/dag vs. 1000 mg/dag, begge doser gitt to ganger om dagen, med en ekstra placeboarm, og vurderte effekten på forebygging av menorrhagia hos kvinner med intrauterin enheter (IUD). Kvinnene randomisert til traneksamsyre-armene hadde signifikant mindre menstruasjonsstrøm sammenlignet med placebogruppen, og det var ingen signifikant forskjell i effekt mellom de to dosene av traneksamsyre. Kvinner med underliggende blødningsforstyrrelser kan trenge høyere doser enn kvinner uten blødningsforstyrrelser; dette er imidlertid usikkert. Denne medisinen er ikke uten toksisitet og opptil en tredjedel av kvinnene opplever bivirkninger som er doseavhengige. De vanligste bivirkningene er kvalme, oppkast, diaré og, mindre vanlig, er hodepine, svimmelhet og allergisk reaksjon. Tranexamsyre er dyrt; utsalgsprisen er $1,34/500-mg kapsel. For eksempel vil en dose på 4000 mg/dag i 5 dager koste en pasient $64,34/måned inkludert utleveringsgebyret. Vanlige årsaker til å seponere medisinen inkluderer bivirkninger, kostnader og ulemper forbundet med flere doseringer. Mange pasienter vil justere dosen - finne en balanse mellom effekt, minimal toksisitet, kostnad og doseringsfrekvens. Det er vår erfaring at noen pasienter finner denne balansen med en minimal dose på 500 mg tatt to ganger daglig. I denne studien foreslår vi å undersøke om den minimale effektive og tolererte dosen av tranexamsyre, basert på PBAC-skår, livskvalitetsfaktorer og tolerabilitet av bivirkninger er mindre enn den nåværende kanadiske anbefalte dosen på 1000 mg oralt fire ganger daglig. .

Studiemål:

• Hovedmål

  • For å avgjøre om den minimale effektive og tolererte dosen av tranexamsyre for jenter og kvinner med menorrhagia som har blødningsforstyrrelser er lavere enn gjeldende dose på 1000 mg oralt, fire ganger daglig, som anbefalt av Clinical Practice Guidelines for Management of Abnormal Uterin blødning av Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada og Canadian Hemophilia Society dokument om behandling av kvinner med blødningsforstyrrelser.

• Sekundære mål

  • For å bestemme et nøyaktig estimat av andelen kvinner som møter til våre klinikker med menorragi som har en underliggende blødningsforstyrrelse. Basert på litteraturen forventes dette å være 10%-30%.
  • For å bestemme effekten av kroppsmasseindeks (BMI), alder, doserelaterte bivirkninger, samtidige medisiner og livskvalitetsfaktorer på optimal dose tranexamsyre.

Studer hypoteser:

• Primær hypotese

  • Den minimale effektive og tolererte dosen av tranexamsyre som kreves av kvinner med menorragi som har blødningsforstyrrelser, er lavere enn den gjeldende kanadiske anbefalingen på 1000 mg oralt, fire ganger daglig (4000 mg/dag).

• Sekundære hypoteser

  • Den sanne andelen kvinner med menoragi som har blødningsforstyrrelser er underrapportert.
  • Kvinner med menoragi uten blødningsforstyrrelser krever lavere dose tranexamsyre enn kvinner med menoragi med blødningsforstyrrelser.
  • I tillegg til tilstedeværelsen av en blødningsforstyrrelse, er det sannsynligvis andre faktorer, inkludert alder, BMI, toleranse for bivirkninger, subjektiv vurdering av blødning, livskvalitetsproblemer og compliance som påvirker doseringen av tranexamsyre hos kvinner med menorrhagia.
  • Et beslutningsverktøy kan utvikles for å hjelpe til med å dosere kvinner med menorrhagia basert på risikofaktorer som tilstedeværelsen av en blødningsforstyrrelse, alder og BMI.