Vurderingen af ​​tranexamsyre hos kvinder med menorrhagia, der har blødningsforstyrrelser

Menorrhagia, eller kraftig menstruationsblødning, repræsenterer et vigtigt sundhedsproblem for præmenopausale kvinder og er en almindelig årsag til konsultationer i den primære sundhedspleje. Cirka 10-15 % af kvinderne har kraftige menstruationer. Dette kan være forbundet med jernmangelanæmi, træthed og tid tabt fra skole, arbejde og almindelige aktiviteter. Op til 50 % af kvinder med menorragi, som har en underliggende blødningsforstyrrelse, har funktionelle begrænsninger og nedsat livskvalitet i deres menstruationsperiode.

Litteraturen rapporterer, at 10-30 % af kvinder med menorragi har en underliggende blødningsforstyrrelse. American Society of Hematology fremhævede dette som et stort folkesundhedsproblem i 2006, og der har været en løbende indsats for at løse dette problem. Forekomsten af ​​en blødningsforstyrrelse i den normale befolkning er 1 ud af 100; von Willebrands sygdom (VWD) er den mest almindelige. Undersøgelser har vist, at mellem 57% og 93% af kvinder med blødningsforstyrrelser har menorragi. Derfor bør kvinder, som har menorragi, overvejes til undersøgelse af en blødningsforstyrrelse.

At opnå en nøjagtig historie om menorrhagia fra kvinder er ofte vanskeligt af flere årsager. Kvinder kan være tilbageholdende med at indlede diskussion om deres tunge menstruationer. Også kvinder med underliggende arvelige blødningsforstyrrelser kan have kraftige menstruationer, men da de er de samme som andre ramte kvinder i deres familier, anser de deres menstruation for "normal". Ikke sjældent kan en mild blødningsforstyrrelse forblive udiagnosticeret indtil voksenalderen.

Menorrhagia er objektivt defineret som menstruationsblodtab på > 80 ml. Det er velkendt, at vurdering af menstruationsblodtab alene ved historie er upålidelig og unøjagtig. Den alkaliske hæmatinmetode giver en objektiv og nøjagtig teknik til måling af menstruationsblodtab og betragtes som guldstandarden. Denne metode er dog tidskrævende, ikke let tilgængelig til klinisk brug og upraktisk, da den kræver, at kvinder samler alle deres hygiejneprodukter i en hel menstruationscyklus. Det billedlige blodvurderingsskema (PBAC) er en simpel, ikke-laboratoriemetode, der giver en semikvantitativ vurdering af menstruationsflowet. Ved hjælp af denne metode registrerer patienten antallet og graden af ​​mætning af bind og/eller tamponer, der er brugt i op til 8 dage af deres menstruationscyklus på et billeddiagram, og en tilsvarende score beregnes. I deres oprindelige rapport definerede Higham et al. menorrhagia som en PBAC-score på > 100 med en sensitivitet på 86 % og en specificitet på 81 %. Janssen et al rapporterede senere, at en cut-off score på 185 giver høje positive og negative prædiktive værdier for 'sand' menorrhagia i modsætning til scoren på > 100, som ikke blev valideret af Reid et al., i en nyere publikation. I både Higham- og Janssen-undersøgelserne blev konfidensintervallerne for estimaterne af sensitivitet ikke rapporteret, og det er derfor vanskeligt at vælge nogen af ​​dem som værende definitivt bedre at bruge som en cut-off-score. I vores undersøgelse har vi besluttet at bruge en cut-off PBAC-score på 100 som en mere konservativ tilgang, der vil tillade inklusion af flere patienter med kraftig menstruationsflow.

Der er en række behandlingsmuligheder for kvinder med menorragi, herunder hormonbehandling (kombineret oral østrogen/progesteron, progesteron alene), tranexamsyre (og andre antifibrinolytiske midler), danazol, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), progesteronfrigørende intrauterine anordninger og endelig de kirurgiske muligheder endometrieablation og hysterektomi. En yderligere behandling for kvinder med visse blødningsforstyrrelser (VWD, blodpladedysfunktion og hæmofili A-bærere) er desmopressin (DDAVP) (intranasal eller subkutan). Tranexamsyre er en førstelinjebehandling til kvinder med menorragi, som ikke kræver prævention, og som foretrækker ikke-hormonel behandling. Det betragtes som standardterapi rundt om i verden og i de fleste lande (f.eks. Canada), er den kun tilgængelig på recept, men interessant nok fås den i Sverige "håndkøb".

Antifibrinolytisk terapi er blevet brugt i næsten fyrre år for menorrhagia - den første udgivelse var i 1965. Det er tidligere beskrevet, at fibrinolyse er øget i menstruationsvæsken og endometriet hos kvinder med kraftigt menstruationsflow. Tranexamsyre, som er en fibrinolytisk hæmmer, blokerer kompetitivt aktiveringen af ​​plasminogen til plasmin og reducerer derved fibrinolyse. Tranexamsyre reducerer menstruationsblodtab med op til 50 %, og det har vist sig at være mindst lige så effektivt som orale præventionsmidler, NSAID'er og intranasal desmopressin. Der er ingen konsensus om den minimale effektive dosis, dosisplanlægningen og den optimale behandlingsvarighed. I den publicerede litteratur er den effektive dosis variabel og varierer fra 1000 mg/dag til 6000 mg/dag. Den anbefalede dosis af Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS), 2009, udgivet af Canadian Pharmacists Association, er 3000 mg/dag til 6000 mg/dag. Den nuværende anbefalede dosis i henhold til de kliniske retningslinjer for behandling af unormal uterinblødning af Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada og Canadian Hemophilia Society-dokumentet om behandling af kvinder med blødningsforstyrrelser er 1000 mg oralt fire gange dagligt. Interessant nok anbefales det i Kina at give 2000 mg/dag. Den anbefalede behandlingsvarighed er også variabel; CPS angiver, at medicinen skal startes "når flowet er rigeligt" og tages i "flere dage". De fleste kliniske forsøg har brugt en behandlingsvarighed på 4-5 dage. Det gives i forskellige skemaer, oftest 3 til 4 gange om dagen. En nylig undersøgelse sammenlignede to doser tranexamsyre, 2000 mg/dag vs. 1000 mg/dag, begge doser givet på et skema to gange dagligt, med en ekstra placeboarm, som vurderede effekten på forebyggelse af menorrhagia hos kvinder med intrauterin enheder (IUD'er). Kvinderne randomiseret til tranexamsyre-armene havde signifikant mindre menstruationsflow sammenlignet med placebogruppen, og der var ingen signifikant forskel i effekt mellem de to doser af tranexamsyre. Kvinder med underliggende blødningsforstyrrelser kan have behov for højere doser end kvinder uden blødningsforstyrrelser; dette er dog usikkert. Denne medicin er ikke uden toksicitet, og op til en tredjedel af kvinder oplever bivirkninger, der er dosisafhængige. De mest almindelige bivirkninger er kvalme, opkastning, diarré og, mindre almindeligt, hovedpine, svimmelhed og allergisk reaktion. Tranexamsyre er dyrt; udsalgsprisen er $1,34/500-mg kapsel. For eksempel ville en dosis på 4000 mg/dag i 5 dage koste en patient $64,34/måned inklusive udleveringsgebyret. Almindelige årsager til at seponere medicinen inkluderer bivirkninger, omkostninger og besværet forbundet med flere doseringer. Mange patienter vil justere deres dosis - finde en balance mellem effektivitet, minimal toksicitet, omkostninger og doseringshyppighed. Det er vores erfaring, at nogle patienter finder denne balance med en minimal dosis på 500 mg taget to gange dagligt. I denne undersøgelse foreslår vi at undersøge, om den minimale effektive og tolererede dosis af tranexamsyre baseret på PBAC-score, livskvalitetsfaktorer og tolerabilitet af bivirkninger er mindre end den nuværende canadiske anbefalede dosis på 1000 mg oralt fire gange dagligt. .

Studiemål:

• Primært mål

  • For at bestemme, om den minimale effektive og tolererede dosis af tranexamsyre til piger og kvinder med menorragi, som har blødningsforstyrrelser, er lavere end den nuværende dosis på 1000 mg oralt, fire gange dagligt, som anbefalet af de kliniske retningslinjer for behandling af unormale Livmoderblødning af Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada og Canadian Hemophilia Society dokument om behandling af kvinder med blødningsforstyrrelser.

• Sekundære mål

  • At bestemme et præcist estimat af andelen af ​​kvinder, der møder op til vores klinikker med menorragi, som har en underliggende blødningsforstyrrelse. Baseret på litteraturen forventes dette at være 10%-30%.
  • At bestemme effekten af ​​body mass index (BMI), alder, dosisrelaterede bivirkninger, samtidig medicinering og livskvalitetsfaktorer på den optimale dosis af tranexamsyre.

Undersøg hypoteser:

• Primær hypotese

  • Den minimale effektive og tolererede dosis af tranexamsyre, der kræves af kvinder med menorragi, som har blødningsforstyrrelser, er lavere end den nuværende canadiske anbefaling på 1000 mg oralt, fire gange dagligt (4000 mg/dag).

• Sekundære hypoteser

  • Den sande andel af kvinder med menorragi, som har blødningsforstyrrelser, er underrapporteret.
  • Kvinder med menorragi uden blødningsforstyrrelser kræver en lavere dosis tranexamsyre end kvinder med menorragi med blødningsforstyrrelser.
  • Ud over tilstedeværelsen af ​​en blødningsforstyrrelse er der sandsynligvis andre faktorer, herunder alder, BMI, tolerance over for bivirkninger, subjektiv vurdering af blødning, livskvalitetsproblemer og compliance, der påvirker doseringen af ​​tranexamsyre hos kvinder med menorrhagi.
  • Et beslutningsværktøj kan udvikles til at hjælpe med at dosere kvinder med menorrhagia baseret på risikofaktorer såsom tilstedeværelsen af ​​en blødningsforstyrrelse, alder og BMI.