L'évaluation de l'acide tranexamique chez les femmes atteintes de ménorragie qui ont des troubles de la coagulation

La ménorragie, ou saignements menstruels abondants, représente un problème de santé important pour les femmes préménopausées et est une cause fréquente de consultations en soins primaires. Environ 10 à 15 % des femmes ont des règles abondantes. Cela peut être associé à une anémie ferriprive, à la fatigue et au temps perdu à l'école, au travail et aux activités régulières. Jusqu'à 50 % des femmes atteintes de ménorragie qui ont un trouble hémorragique sous-jacent ont des limitations fonctionnelles et une réduction de la qualité de vie pendant leur période menstruelle.

La littérature rapporte que 10 à 30 % des femmes atteintes de ménorragie ont un trouble hémorragique sous-jacent. L'American Society of Hematology a souligné qu'il s'agissait d'un problème majeur de santé publique en 2006, et des efforts continus ont été déployés pour résoudre ce problème. La prévalence d'un trouble de la coagulation dans la population normale est de 1 sur 100 ; La maladie de von Willebrand (VWD) étant la plus courante. Des études ont montré qu'entre 57 % et 93 % des femmes atteintes de troubles de la coagulation souffraient de ménorragie. Par conséquent, les femmes qui présentent une ménorragie doivent être envisagées pour une investigation d'un trouble de la coagulation.

Il est souvent difficile d'obtenir une anamnèse précise de la ménorragie chez les femmes pour plusieurs raisons. Les femmes peuvent être réticentes à engager une discussion sur leurs règles abondantes. De plus, les femmes atteintes de troubles hémorragiques héréditaires sous-jacents peuvent avoir des règles abondantes, mais comme elles sont les mêmes que les autres femmes touchées de leur famille, elles considèrent leurs règles comme « normales ». Il n'est pas rare qu'un trouble hémorragique léger ne soit pas diagnostiqué jusqu'à l'âge adulte.

La ménorragie est objectivement définie comme une perte de sang menstruel > 80 ml. Il est bien connu que l'évaluation de la perte de sang menstruel par l'anamnèse seule est peu fiable et imprécise. La méthode à l'hématine alcaline fournit une technique objective et précise pour la mesure de la perte de sang menstruel et est considérée comme l'étalon-or. Cependant, cette méthode prend du temps, n'est pas facilement disponible pour une utilisation clinique et peu pratique, car elle oblige les femmes à collecter tous leurs produits hygiéniques pendant un cycle menstruel complet. Le tableau d'évaluation sanguine illustré (PBAC) est une méthode simple, non laboratoire, qui fournit une évaluation semi-quantitative du flux menstruel. En utilisant cette méthode, la patiente enregistre le nombre et le degré de saturation des serviettes et/ou des tampons utilisés jusqu'à 8 jours de leur cycle menstruel sur un tableau illustré et un score correspondant est calculé. Dans leur rapport original, Higham et al ont défini la ménorragie comme un score PBAC > 100 avec une sensibilité de 86 % et une spécificité de 81 %. Janssen et al ont rapporté plus tard qu'un score seuil de 185 fournit des valeurs prédictives positives et négatives élevées pour la « vraie » ménorragie par opposition au score > 100 qui n'a pas été validé par Reid et al, dans une publication plus récente. Dans les études Higham et Janssen, les intervalles de confiance des estimations de sensibilité n'ont pas été rapportés, il est donc difficile de sélectionner l'une ou l'autre comme étant définitivement la meilleure à utiliser comme score de coupure. Dans notre étude, nous avons décidé d'utiliser un score PBAC de 100 comme approche plus conservatrice qui permettra l'inclusion d'un plus grand nombre de patientes ayant un flux menstruel abondant.

Il existe un certain nombre d'options de traitement pour les femmes atteintes de ménorragie, notamment l'hormonothérapie (association œstrogène/progestérone orale, progestérone seule), l'acide tranexamique (et autres agents antifibrinolytiques), le danazol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les dispositifs intra-utérins libérant de la progestérone , et, enfin, les options chirurgicales de l'ablation de l'endomètre et de l'hystérectomie. Un traitement supplémentaire, pour les femmes atteintes de certains troubles hémorragiques (MVW, dysfonctionnement plaquettaire et porteuses de l'hémophilie A) est la desmopressine (DDAVP) (intranasale ou sous-cutanée). L'acide tranexamique est un traitement de première ligne pour les femmes atteintes de ménorragie qui n'ont pas besoin de contraception et qui préfèrent un traitement non hormonal. Il est considéré comme un traitement standard dans le monde et dans la plupart des pays (par ex. Canada), il n'est disponible que sur ordonnance, mais il est intéressant de noter qu'en Suède, il est obtenu « en vente libre ».

La thérapie antifibrinolytique est utilisée depuis près de quarante ans pour les ménorragies - la première publication remonte à 1965. Il a été décrit précédemment que la fibrinolyse est augmentée dans le liquide menstruel et l'endomètre chez les femmes ayant un flux menstruel abondant. L'acide tranexamique, qui est un inhibiteur fibrinolytique, bloque de manière compétitive l'activation du plasminogène en plasmine et réduit ainsi la fibrinolyse. L'acide tranexamique réduit la perte de sang menstruel jusqu'à 50 % et il a été démontré qu'il est au moins aussi efficace que les contraceptifs oraux, les AINS et la desmopressine intranasale. Il n'y a pas de consensus quant à la dose efficace minimale, à la posologie et à la durée optimale du traitement. Dans la littérature publiée, la dose efficace est variable et va de 1000 mg/jour à 6000 mg/jour. La dose recommandée par le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS), 2009, publié par l'Association des pharmaciens du Canada, est de 3 000 mg/jour à 6 000 mg/jour. La dose actuelle recommandée selon les Lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge des saignements utérins anormaux de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et le document de la Société canadienne de l'hémophilie sur la prise en charge des femmes atteintes de troubles hémorragiques est de 1 000 mg par voie orale quatre fois par jour. Fait intéressant, en Chine, il est recommandé de donner 2000 mg/jour. La durée recommandée du traitement est également variable ; le CPS stipule que le médicament doit être commencé "lorsque le flux est abondant" et pris pendant "plusieurs jours". La plupart des essais cliniques ont utilisé une durée de traitement de 4 à 5 jours. Il est administré selon différents horaires, le plus souvent 3 à 4 fois par jour. Une étude récente a comparé deux doses d'acide tranexamique, 2 000 mg/jour contre 1 000 mg/jour, les deux doses administrées deux fois par jour, avec un groupe placebo supplémentaire, évaluant l'effet sur la prévention de la ménorragie chez les femmes souffrant d'intra-utérin. dispositifs (DIU). Les femmes randomisées dans les bras acide tranexamique avaient un flux menstruel significativement inférieur à celui du groupe placebo et il n'y avait pas de différence significative d'efficacité entre les deux doses d'acide tranexamique. Les femmes atteintes de troubles hémorragiques sous-jacents peuvent avoir besoin de doses plus élevées que les femmes sans troubles hémorragiques ; cependant, cela est incertain. Ce médicament n'est pas sans toxicité et jusqu'à un tiers des femmes ressentent des effets secondaires qui dépendent de la dose. Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées, les vomissements, la diarrhée et, moins fréquents, les maux de tête, les étourdissements et les réactions allergiques. L'acide tranexamique est cher; le prix de détail est de 1,34 $/capsule de 500 mg. Par exemple, une dose de 4 000 mg/jour pendant 5 jours coûterait au patient 64,34 $/mois, y compris les frais d'ordonnance. Les raisons courantes de l'arrêt du médicament comprennent les effets secondaires, le coût et les inconvénients associés aux doses multiples. De nombreux patients ajusteront leur dose - en trouvant un équilibre entre efficacité, toxicité minimale, coût et fréquence d'administration. D'après notre expérience, certains patients trouvent cet équilibre avec une dose minimale de 500 mg prise deux fois par jour. Dans cette étude, nous proposons d'étudier si la dose minimale efficace et tolérée d'acide tranexamique, basée sur le score PBAC, les facteurs de qualité de vie et la tolérabilité des effets secondaires, est inférieure à la dose canadienne actuelle recommandée de 1000 mg par voie orale quatre fois par jour. .

Objectifs de l'étude :

• Objectif principal

  • Déterminer si la dose minimale efficace et tolérée d'acide tranexamique pour les filles et les femmes atteintes de ménorragie qui ont des troubles de la coagulation est inférieure à la dose actuelle de 1 000 mg par voie orale, quatre fois par jour, comme le recommandent les Lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge des anomalies Uterine Bleeding par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et le document de la Société canadienne de l'hémophilie sur la prise en charge des femmes atteintes de troubles hémorragiques.

• Objectifs secondaires

  • Déterminer une estimation précise de la proportion de femmes qui se présentent à nos cliniques avec une ménorragie et qui ont un trouble de la coagulation sous-jacent. Sur la base de la littérature, cela devrait être de 10% à 30%.
  • Déterminer l'effet de l'indice de masse corporelle (IMC), de l'âge, des effets secondaires liés à la dose, des médicaments concomitants et des facteurs de qualité de vie sur la dose optimale d'acide tranexamique.

Hypothèses d'étude :

• Hypothèse principale

  • La dose minimale efficace et tolérée d'acide tranexamique requise par les femmes atteintes de ménorragie qui ont des troubles de la coagulation est inférieure à la recommandation canadienne actuelle de 1 000 mg par voie orale, quatre fois par jour (4 000 mg/jour).

• Hypothèses secondaires

  • La proportion réelle de femmes atteintes de ménorragie qui ont des troubles de la coagulation est sous-déclarée.
  • Les femmes atteintes de ménorragie sans troubles hémorragiques ont besoin d'une dose plus faible d'acide tranexamique que les femmes atteintes de ménorragie avec troubles hémorragiques.
  • Outre la présence d'un trouble de la coagulation, il existe probablement d'autres facteurs, notamment l'âge, l'IMC, la tolérance aux effets secondaires, l'évaluation subjective des saignements, les problèmes de qualité de vie et l'observance, qui ont un impact sur la posologie de l'acide tranexamique chez les femmes atteintes de ménorragie.
  • Un outil de décision peut être développé pour aider à doser les femmes atteintes de ménorragie en fonction de facteurs de risque tels que la présence d'un trouble de la coagulation, l'âge et l'IMC.