Hodnocení kyseliny tranexamové u žen s menoragií, které mají poruchy krvácení

Menoragie neboli silné menstruační krvácení představuje pro premenopauzální ženy důležitý zdravotní problém a je častou příčinou konzultací primární péče. Přibližně 10–15 % žen má silnou menstruaci. To může být spojeno s anémií z nedostatku železa, únavou a ztrátou času ze školy, práce a pravidelných aktivit. Až 50 % žen s menoragií, které mají základní poruchu krvácení, má během menstruace funkční omezení a snížení kvality života.

Literatura uvádí, že 10–30 % žen s menoragií má základní poruchu krvácení. Americká hematologická společnost to v roce 2006 zdůraznila jako hlavní problém veřejného zdraví a pokračují snahy tento problém řešit. Prevalence krvácivé poruchy v normální populaci je 1 ze 100; von Willebrandova choroba (VWD) je nejčastější. Studie ukázaly, že 57 % až 93 % žen s poruchami krvácení má menoragii. U žen s menoragií by proto mělo být zváženo vyšetření krvácivé poruchy.

Získání přesné anamnézy menoragie od žen je často obtížné z několika důvodů. Ženy se mohou zdráhat zahájit diskusi o své silné menstruaci. Také ženy se základními dědičnými poruchami krvácení mohou mít silnou menstruaci, ale protože jsou stejné jako ostatní postižené ženy v jejich rodinách, považují svou menstruaci za „normální“. Nezřídka může být mírná krvácivá porucha až do dospělosti nediagnostikována.

Menoragie je objektivně definována jako ztráta menstruační krve > 80 ml. Je dobře známo, že hodnocení ztráty menstruační krve pouze na základě historie je nespolehlivé a nepřesné. Metoda alkalického hematinu poskytuje objektivní a přesnou techniku ​​měření ztráty menstruační krve a je považována za zlatý standard. Tato metoda je však časově náročná, není snadno dostupná pro klinické použití a je nepraktická, protože vyžaduje, aby ženy shromažďovaly všechny své hygienické výrobky pro celý menstruační cyklus. Obrazový diagram krevního hodnocení (PBAC) je jednoduchá, nelaboratorní metoda, která poskytuje semikvantitativní hodnocení menstruačního toku. Pomocí této metody si pacientka zaznamená do obrázkového grafu počet a stupeň saturace vložek a/nebo tamponů používaných po dobu až 8 dnů svého menstruačního cyklu a vypočítá se odpovídající skóre. Higham et al ve své původní zprávě definovali menoragii jako skóre PBAC > 100 se senzitivitou 86 % a specificitou 81 %. Janssen a kol. později uvedli, že hraniční skóre 185 poskytuje vysoké pozitivní a negativní prediktivní hodnoty pro „skutečnou“ menoragii na rozdíl od skóre > 100, které nebylo potvrzeno Reidem a kol. v novější publikaci. Jak ve studiích Higham, tak ve studiích Janssen nebyly intervaly spolehlivosti odhadů citlivosti hlášeny, proto je obtížné vybrat kterýkoli z nich jako definitivně lepší pro použití jako hraniční skóre. V naší studii jsme se rozhodli použít cut-off PBAC skóre 100 jako konzervativnější přístup, který umožní zařazení více pacientek se silnou menstruací.

Existuje řada možností léčby pro ženy s menoragií, včetně hormonální terapie (kombinovaný perorální estrogen/progesteron, samotný progesteron), kyseliny tranexamové (a dalších antifibrinolytik), danazolu, nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), nitroděložních tělísek uvolňujících progesteron a konečně chirurgické možnosti ablace endometria a hysterektomie. Další terapií pro ženy s určitými poruchami krvácení (VWD, dysfunkce krevních destiček a přenašečky hemofilie A) je desmopresin (DDAVP) (intranazální nebo subkutánní). Kyselina tranexamová je terapií první volby pro ženy s menoragií, které nepotřebují antikoncepci a preferují nehormonální léčbu. Je považována za standardní terapii po celém světě a ve většině zemí (např. Kanada), je k dispozici pouze na předpis, ale zajímavé je, že ve Švédsku je k dostání „bez předpisu“.

Antifibrinolytická léčba se u menoragie používá téměř čtyřicet let – první publikace byla vydána v roce 1965. Již dříve bylo popsáno, že fibrinolýza je zvýšená v menstruační tekutině a endometriu u žen se silným menstruačním tokem. Kyselina tranexamová, která je fibrinolytickým inhibitorem, kompetitivně blokuje aktivaci plasminogenu na plasmin a tím snižuje fibrinolýzu. Kyselina tranexamová snižuje ztrátu menstruační krve až o 50 % a ukázalo se, že je přinejmenším stejně účinná jako perorální antikoncepce, NSAID a intranazální desmopresin. Neexistuje konsenzus, pokud jde o minimální účinnou dávku, dávkování a optimální trvání léčby. V publikované literatuře je účinná dávka variabilní a pohybuje se od 1000 mg/den do 6000 mg/den. Doporučená dávka podle Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS), 2009, publikovaná Kanadskou farmaceutickou asociací, je 3000 mg/den až 6000 mg/den. Současná doporučená dávka podle Pokynů pro klinickou praxi pro léčbu abnormálního děložního krvácení od Společnosti porodníků a gynekologů Kanady a dokumentu Canadian Hemophilia Society o léčbě žen s poruchami krvácení je 1000 mg perorálně čtyřikrát denně. Zajímavé je, že v Číně se doporučuje podávat 2000 mg/den. Doporučená délka terapie je také variabilní; CPS uvádí, že léčba by měla být zahájena „když je tok vydatný“ a měla by se užívat „několik dní“. Většina klinických studií používala 4-5 denní trvání terapie. Podává se v různých schématech, nejčastěji 3 až 4krát denně. Nedávná studie porovnávala dvě dávky kyseliny tranexamové, 2000 mg/den vs. 1000 mg/den, obě dávky podávané v režimu dvakrát denně, s další větví s placebem, přičemž se posuzoval účinek na prevenci menoragie u žen s intrauterinní zařízení (IUD). Ženy randomizované do ramen s kyselinou tranexamovou měly významně menší menstruační tok ve srovnání se skupinou s placebem a nebyl žádný významný rozdíl v účinnosti mezi dvěma dávkami kyseliny tranexamové. Ženy se základními poruchami krvácení mohou potřebovat vyšší dávky než ženy bez poruch krvácivosti; to však není jisté. Tento lék není bez toxicity a až jedna třetina žen má vedlejší účinky, které jsou závislé na dávce. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou nevolnost, zvracení, průjem a méně časté jsou bolesti hlavy, závratě a alergické reakce. Kyselina tranexamová je drahá; maloobchodní cena je 1,34 $/500 mg kapsle. Například dávka 4000 mg/den po dobu 5 dnů by pacienta stála 64,34 USD/měsíc včetně poplatku za vydání. Mezi běžné důvody pro přerušení léčby patří vedlejší účinky, náklady a nepříjemnosti spojené s vícenásobným dávkováním. Mnoho pacientů si dávku upraví – najde rovnováhu mezi účinností, minimální toxicitou, cenou a frekvencí dávkování. Z našich zkušeností vyplývá, že někteří pacienti naleznou tuto rovnováhu při minimální dávce 500 mg užívané dvakrát denně. V této studii navrhujeme prozkoumat, zda je minimální účinná a tolerovaná dávka kyseliny tranexamové na základě skóre PBAC, faktorů kvality života a snášenlivosti vedlejších účinků nižší než současná kanadská doporučená dávka 1000 mg perorálně čtyřikrát denně. .

Cíle studia:

• Primární cíl

  • Zjistit, zda je minimální účinná a tolerovaná dávka kyseliny tranexamové pro dívky a ženy s menoragií, které mají poruchy krvácení, nižší než současná dávka 1000 mg perorálně čtyřikrát denně, jak je doporučeno v pokynech klinické praxe pro zvládání abnormálních onemocnění. Děložní krvácení od Společnosti porodníků a gynekologů Kanady a Kanadské hemofilické společnosti dokument o managementu žen s poruchami krvácení.

• Sekundární cíle

  • Stanovit přesný odhad podílu žen, které přicházejí na naše kliniky s menoragií, které mají základní poruchu krvácení. Na základě literatury se očekává, že to bude 10–30 %.
  • Stanovit vliv indexu tělesné hmotnosti (BMI), věku, vedlejších účinků souvisejících s dávkou, souběžných léků a faktorů kvality života na optimální dávku kyseliny tranexamové.

Studujte hypotézy:

• Primární hypotéza

  • Minimální účinná a tolerovaná dávka kyseliny tranexamové vyžadovaná ženami s menoragií, které mají poruchy krvácení, je nižší než současné kanadské doporučení 1000 mg perorálně čtyřikrát denně (4000 mg/den).

• Sekundární hypotézy

  • Skutečný podíl žen s menoragií, které mají poruchy krvácení, je podhodnocen.
  • Ženy s menoragií bez krvácivých poruch vyžadují nižší dávku kyseliny tranexamové než ženy s menoragií s krvácivými poruchami.
  • Kromě přítomnosti krvácivé poruchy pravděpodobně existují další faktory včetně věku, BMI, tolerance nežádoucích účinků, subjektivního hodnocení krvácení, problémů s kvalitou života a compliance, které ovlivňují dávkování kyseliny tranexamové u žen s menoragií.
  • Na základě rizikových faktorů, jako je přítomnost krvácivé poruchy, věk a BMI, lze vyvinout nástroj pro rozhodování, který pomůže ženám s menoragií dávkovat.