儿童肺炎伴营养不良的试验

急性下呼吸道感染，尤其是肺炎，是孟加拉国等发展中国家儿童发病和死亡的主要原因 [3]。 急性呼吸道感染每年导致全球超过 200 万儿童死亡，其中大部分死于肺炎，其中 90% 发生在欠发达国家 [4-6]。 最近的估计表明，2000 年全世界有 190 万（95% CI 为 160 万至 220 万）儿童死于急性呼吸道感染，其中 70% 发生在非洲和东南亚 [7]。 ARI 也是门诊和急诊就诊以及住院的主要原因。 尽管细支气管炎、气管支气管炎和肺炎各占 ALRI 病例的约三分之一，但肺炎是导致 ALRI 死亡的主要原因。 报告死于 ALRI 儿童的三项研究显示，ALRI 死亡的中位数为 89%（范围为 71% 至 100%）与肺炎相关 [8-10]。 在孟加拉国，急性下呼吸道感染占 5 岁以下年龄组死亡人数的 25% 和所有婴儿死亡人数的 40% [11]。 1986-88 年在 ICDDR 达卡医院 B 对 401 名患有 ALRI 的 5 岁以下儿童进行的一项研究表明，肺炎在他们中最为常见，并且在 30% 的病例中发现了呼吸道病原体（细菌和病毒）。 细菌性肺炎的病死率为 14%，病毒性肺炎的病死率为 3% [12]。 细菌感染在发展中国家的儿童肺炎中起主要作用。 来自肺抽吸研究的汇总数据（主要来自发展中国家）报告的细菌分离率为 52-62% [13, 14]。 据报道，发展中国家 1-4 岁儿童严重 ALRI 的病死率是发达国家的 10-15 倍 [15, 16]。 通常无法通过临床或胸部 X 光特征确定肺炎的具体病因。 在儿童中，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是两种最重要的细菌病原体 [17, 18]。 呼吸道合胞病毒 (RSV) 也是学龄前儿童 ARI 的重要原因 [12, 18]。 新出现的证据表明，肺炎支原体和肺炎衣原体可能会导致年龄较大的儿童患上肺炎。 现有数据还表明，病毒和细菌混合感染在发展中国家的儿童中很常见 [12]，这需要进行抗菌治疗。 WHO 提出的肺炎治疗建议所依据的数据是，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是发展中国家细菌性肺炎最常见的病因 [9]。

根据临床表现，肺炎可分为极重度、重度或非重度，每种都有具体的治疗指南 [8、16、19、20]。 世界卫生组织将极重症肺炎定义为肺炎的临床症状和体征（咳嗽或呼吸困难并伴有一种或多种危险体征，如紫绀、抽搐、嗜睡、镇定儿童喘鸣或无法饮水，均表示低氧血症或严重呼吸窘迫）且严重临床营养不良 [8, 16, 19, 20]。 重症肺炎定义为咳嗽或呼吸困难，下胸壁有或没有呼吸急促，定义为呼吸频率 ³ 2-11 个月的儿童每分钟呼吸 50 次，12-59 个月的儿童呼吸频率每分钟 ³ 40 次[8, 16, 19, 20]。 绘图中的下胸壁定义为下胸壁骨结构随吸气向内运动，在孩子静止时观察到 [21]。 最后，非重症肺炎定义为咳嗽或呼吸困难伴呼吸急促，如前所述 [8, 16, 19, 20]。 无论肺炎的严重程度如何，都需要进行抗生素治疗。 对出现在卫生中心和医院的有呼吸道症状的儿童进行适当管理是控制急性呼吸道感染的基石。 为解决与 ALRI 相关的高死亡率问题，WHO 发起了一项控制 ARI 的计划，其主要目标是降低儿童死亡率并促进抗生素的合理使用。 目前标准的 ARI 病例管理建议在没有抗生素的情况下对咳嗽和呼吸正常的儿童进行门诊治疗，假设病毒感染或轻度细菌感染；用抗生素治疗呼吸急促（呼吸急促）表明下呼吸道感染或肺炎（非重症肺炎）的人；下胸壁患者住院治疗（表明严重肺炎），并接受肠外抗生素治疗和支持性护理 [22, 23]。 接种麻疹、百日咳、b 型流感嗜血杆菌 (Hib) 和肺炎链球菌疫苗有助于降低呼吸道感染的发病率和/或减轻呼吸道感染的严重程度。 然而，针对呼吸道感染的新型疫苗，如 Hib 和肺炎球菌结合疫苗，在发展中国家并未广泛使用。 将出现呼吸道症状的 5 岁以下儿童带到全科医生和初级卫生保健机构接受治疗，并且要求卫生保健提供者区分急性上呼吸道感染 (AURI) 和急性下呼吸道感染 (ALRI)/肺炎，考虑到患者的营养状况，对肺炎的严重程度进行分类，并酌情提供门诊治疗或转诊患者住院治疗。

儿童重症和极重症肺炎的管理依赖于以医院为基础的治疗，但实际障碍往往会阻止发病率最高地区的儿童接受住院治疗。 建议患有重症或极重症肺炎的儿童住院 [8, 16, 19, 20] 进行支持治疗，包括抽吸、低氧血症氧疗、液体和营养管理以及密切监测 [8, 16, 19, 20] ]. 在孟加拉国，没有足够的病床来收治所有严重和非常严重的肺炎病例。 此外，由于父母无法到医院就诊，可能无法住院。 由于记录保存系统不完善，孟加拉国的大多数医院无法获得有关此问题的可靠人口统计信息。 然而，我们审查了位于达卡米尔布尔的儿童健康研究所和 Shishu Sasthya 基金会医院 (ICHSH) 为期 2 个月（2007 年 5 月和 6 月）的数据，并观察到只有 52/120 (43%) 的儿童患有重症和极重症肺炎入院，大部分（57%）因床位不足无法入院，经医院门诊部分支持治疗和肠外抗生素治疗后大部分回家。 因此，为无法住院的儿童提供机构护理非常重要。 进行了一项前瞻性观察研究，以检验基于日托设施的改良初级保健作为被拒绝入院否则将被送回家的儿童的替代方案的可行性。 我们开发并前瞻性地评估了一种日托诊所管理方法，通过在诊所逗留期间提供抗生素、喂养和支持性护理，以及由父母在家中继续护理作为此类儿童住院治疗的有效替代方法。 我们最近将研究结果发表为“在孟加拉国达卡的一家城市卫生诊所，对严重和极严重肺炎的日间护理管理，没有严重营养不良等相关合并症 [1]”。 从 2003 年 6 月到 2005 年 5 月，拉达诊所招收了 251 名患有严重和极严重肺炎的儿童。 儿童的平均±SD 年龄为 7 ±7 个月，其中 143/251 (57%) 存在低氧血症，平均 ± SD 氧饱和度为 93 ± 4%，氧疗后增加至 98 ± 3%。 平均 ± SD 日托期为 7 ± 2 天。 在 234/251 [93% (95% CI, 89-96%)] 名儿童中，严重和极重症肺炎的日间护理管理被评估为成功，其余 17/251 [7%] 名儿童的管理被评估为失败(95% CI, 4.3-10.6%)] 其中 11/251 [4.4% (95% CI, 2.5-7.7%)] 的儿童 必须转诊至医院，6/251 [2.4% (95% CI 1.1-5.1%)] 停止治疗。 在日托研究期间没有死亡；然而，4/251 [1.6% (95% CI 0.6%-4%)] 儿童在 3 个月的随访期间死亡，另有 11/251 [4.4% (95% CI, 2.5-7.7%)] 在 3 个月的随访期间需要住院。 研究结果表明，没有严重营养不良等相关合并症的重度和极重度肺炎儿童可以在日托诊所得到成功治疗 [1]。 如果发现日托管理与儿童重症和极重症肺炎的住院治疗效果相当，那么他们可以在门诊基础上在日托机构进行管理，减少住院治疗，从而腾出床位管理其他更需要住院治疗的儿童。 此外，社区设置中治疗设施的可用性将为人们节省时间和成本。 但是，由于严重营养不良的患者出于伦理原因被排除在试点研究之外，同行期刊审稿人 [1] 正确地评论说，研究结果不能推广并应用于严重和极严重肺炎的治疗。

同样，严重营养不良的病死率在 1990 年代高达 60%，这主要是由于病例管理不当 [24-26]。 伴有相关并发症的严重营养不良儿童的管理依赖于以医院为基础的治疗。 在孟加拉国，只有少数医院拥有专门用于管理严重营养不良儿童的床位。 由于距离或经济原因，即使经过适当的转诊，父母也无法去医院就诊，因此也可能无法住院。 然而，重要的是要为这些儿童提供机构照顾，至少要等到他们的急性病症稳定下来。 如果这些孩子带着抗生素被送回家，那么建立一个昂贵的家庭随访系统就很重要了，如果没有这个系统，可以合理地预期其中很大一部分人会出现致命的结果。 随着在达卡医院 ICDDR,B 实施规程化管理，此类儿童的病死率从 19% 降至 5% [27, 28]。 在另一项研究中，我们评估了一种日托诊所管理严重营养不良儿童的方法，方法是在已建立的日托中心逗留期间提供抗生素、微量营养素、饮食和支持性护理，然后由父母在家中继续照料，作为有效替代住院治疗。 从 2001 年 2 月到 2003 年 11 月，拉达诊所招收了 264 名严重营养不良的儿童，他们每天 08:00 到 17:00 接受抗生素、微量营养素和以牛奶为主的饮食的规程管理，同时他们的母亲接受了关于继续晚上在家进行支持性护理。 在解决急性疾病后，他们被转移到 Radda 诊所的日间护理营养康复单元 (NRU)，每天接受 NRU 饮食，直到达到 80% 的身长体重。 52% 的儿童是男孩，所有儿童中分别有 78%、21% 和 1% 患有消瘦症、消瘦症-kwashiorkor 和 kwashiorkor。 只有 13% 仅患有严重营养不良，而 35% 患有肺炎，35% 患有腹泻，17% 同时患有肺炎和腹泻。 急性期和 NRU 期的平均 ± SD 持续时间分别为 8 ± 4 和 14 ± 13 天。 儿童的平均 ± SD 体重增加 (g/kg) 在急性 (10 ± 7) 期间比 NRU 阶段 (6 ± 5) 更快。 严重营养不良的日托管理在 216/264 [82% (95% CI, 77-86%)] 名儿童中被评估为成功，而在其余 48/264 [18% (95% CI, 14-23) %)] 儿童，其中 17/264 [6% (95% CI, 4-10%)] 必须转诊至医院，31/264 [12% (95% CI, 8-16%)] 儿童停止治疗。 结果清楚地表明，严重营养不良的儿童可以在现有的日托诊所使用协议化方法得到成功管理 [2]。

因此，在这两项关于重症和极重症肺炎 [1] 以及严重营养不良 [2] 在日托诊所的管理的研究成功进行并公布结果后，谨慎的做法是进行我们将在其中进行的最终研究评估是否有可能在日托基础上治疗患有重度和极重度肺炎并伴有严重营养不良的儿童。 如果成功，这种治疗方法可能会得到更广泛的应用。 在拟议的研究中，我们将确定在拉达诊所门诊部和 ICHSH 门诊部和急诊部就诊的 5 岁以下患有严重和极严重肺炎并伴有/不伴有相关合并症的重度和极重度肺炎儿童，并将他们随机分组，平均分配号码，以便在日托中心 (Radda Clinic) 或医院 (ICHSH) 进行管理，但须征得各自父母/监护人的同意。 每年约有 3000 名患有肺炎的儿童到 Radda 诊所就诊，我们估计其中约有 200 名患有严重和非常严重的肺炎，并伴有严重的营养不良需要住院治疗。 同样，每年约有 700 名严重营养不良的重症和极重症肺炎患儿到 ICHSH 的门诊和急诊科就诊。 我们的研究患者将从 Radda 诊所和 ICHSH 的这些儿童人群中选出，我们希望在 3 年的研究期间完成所需的 440 名（220 名/站点）儿童的入组。

基本原理

营养不良和严重营养不良很普遍，急性呼吸道感染/肺炎是孟加拉国 5 岁以下儿童发病和死亡的主要原因。 建议对有其中一个或两个问题的儿童进行医院管理。 然而，根本没有足够的床位让每个有这些问题的孩子住院。 通常不可能在家中为拒绝入院的儿童提供适当的治疗和支持性护理。 除了少数例外，儿童营养不良是穷人的问题，因此患有严重营养不良和/或肺炎的孩子的父母往往无法为孩子提供私人护理，有时甚至无法带孩子去远方的医院来自他们的社区。 这些孩子的下场在很大程度上仍然不为人知。然而，许多人预计会有致命的后果。 在社区的日托诊所成功管理这些儿童将提供更好的治疗和护理机会，并使父母负担得起。 这种管理被证明是有效的，也可以在孟加拉国实施，并有可能推广到其他发展中国家。 基于日托的管理预计将成为具有成本效益的干预措施，并有助于显着降低因严重和极严重肺炎以及严重营养不良导致的 5 岁以下儿童死亡率。