Rättegång i barndomslunginflammation med undernäring

Akuta nedre luftvägsinfektioner, särskilt lunginflammation, är den vanligaste orsaken till sjuklighet och död hos barn i utvecklingsländer som Bangladesh [3]. Akut luftvägsinfektion orsakar mer än 2 miljoner barndödsfall över hela världen varje år, mestadels från lunginflammation och 90 % av dem inträffar i mindre utvecklade länder [4-6]. Nya uppskattningar tyder på att 1,9 miljoner (95 % CI 1,6 miljoner till 2,2 miljoner) barn dog av akut luftvägsinfektion i hela världen år 2000, och 70 % av dem inträffade i Afrika och Sydostasien [7]. ARI är också en viktig orsak till besök på polikliniken och akutmottagningarna samt inläggningar på sjukhusen. Även om bronkiolit, trakeobronkit och lunginflammation var och en står för ungefär en tredjedel av ALRI-fallen, är lunginflammation ansvarig för de flesta ALRI-dödsfall. Tre studier som rapporterade diagnoser hos barn som dog av ALRI visade att en median på 89 % (intervall 71 % till 100 %) av ALRI-dödsfallen var associerad med lunginflammation [8-10]. I Bangladesh står akuta nedre luftvägsinfektioner för 25 % av dödsfallen i åldersgruppen under 5 år och 40 % av alla infantila dödsfall [11]. En studie utförd på Dhaka Hospital i ICDDR,B 1986-88 på 401 barn under 5 år med ALRI har dokumenterat att lunginflammation var vanligast bland dem och en respiratorisk patogen (både bakteriell och viral) identifierades i 30 % av fallen. Dödstalen var 14 % vid bakteriell lunginflammation och 3 % vid viral lunginflammation [12]. Bakterieinfektioner spelar en stor roll vid barndomslunginflammation i utvecklingsländer. Sammanslagna data från studier av lungaspiration, mestadels från utvecklingsländer, rapporterade bakteriell isoleringsgrad på 52-62 % [13, 14]. Fall-dödlighetsfrekvensen i svår ALRI hos barn i åldern 1-4 år rapporterades vara 10-15 gånger högre i utvecklingsländerna än i de utvecklade länderna [15, 16]. Det är vanligtvis inte möjligt att fastställa den specifika orsaken till lunginflammation med vare sig kliniska eller lungröntgenfunktioner. Hos barn är Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae de två viktigaste bakteriella patogenerna [17, 18]. Respiratory Syncytial Virus (RSV) är också en viktig orsak till ARI bland förskolebarn [12, 18]. Nya bevis tyder på att Mycoplasma pneumoniae och Chlamydia pneumoniae kan orsaka lunginflammation bland äldre barn. Tillgängliga data tyder också på att blandade virus- och bakterieinfektioner är vanliga hos barn i utvecklingsländer [12], som kräver antimikrobiell terapi. WHO:s rekommendationer för behandling av lunginflammation baseras på data om att Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae är de vanligaste orsakerna till bakteriell lunginflammation i utvecklingsländer [9].

Beroende på klinisk presentation kan lunginflammation klassificeras som mycket allvarlig, svår eller icke-svår, med specifika behandlingsriktlinjer tillgängliga för varje [8, 16, 19, 20]. WHO definierar mycket allvarlig lunginflammation som kliniska symtom och tecken på lunginflammation (hosta eller andningssvårigheter med ett eller flera farosignaler som cyanos, kramper, dåsighet, stridor hos ett lugnt barn eller oförmåga att dricka, allt som tyder på hypoxemi eller svår andningsbesvär) och allvarliga klinisk undernäring [8, 16, 19, 20]. Allvarlig lunginflammation definieras som hosta eller andningssvårigheter med nedre bröstvägg i ritning med eller utan snabb andning definierad som andningsfrekvensen ³ 50 andetag per minut för barn i åldern 2-11 månader och ³ 40 andetag per minut för barn i åldern 12-59 månader [8, 16, 19, 20]. Nedre bröstväggen i ritning definieras som inåtgående rörelse av benstrukturerna i den nedre bröstväggen med inspiration, observerad medan barnet är i vila [21]. Slutligen definieras icke-svår lunginflammation som hosta eller andningssvårigheter med snabb andning enligt tidigare definition [8, 16, 19, 20]. Antibiotikabehandling är indicerat oavsett lunginflammationens svårighetsgrad. Korrekt hantering av barn som uppträder på vårdcentraler och sjukhus med luftvägssymtom är hörnstenen i akut luftvägsinfektionskontroll. För att komma till rätta med den höga dödligheten i samband med ALRI, lanserade WHO ett program för kontroll av ARI med huvudmålet att minska barnadödligheten och främja rationell användning av antibiotika. Nuvarande standard ARI-fallhantering rekommenderar ambulatorisk behandling av barn med hosta och normal andning utan antibiotika förutsatt virusinfektion eller milda bakterieinfektioner; behandling av personer med snabb andning (takypné) som indikerar nedre luftvägsinfektion eller lunginflammation med ett antibiotikum (icke-svår lunginflammation); och sjukhusvistelse av de med nedre bröstvägg i ritning (indikerande på svår lunginflammation) och behandling med parenteral antibiotika och stödjande vård [22, 23]. Vaccination mot mässling, pertussis, Haemophilus influenzae typ b (Hib) och Streptococcus pneumoniae kan bidra till att minska förekomsten och/eller minska svårighetsgraden av luftvägsinfektioner. Nyare vacciner mot luftvägsinfektioner som Hib och pneumokockkonjugatvacciner är dock inte allmänt tillgängliga i utvecklingsländer. Barn under 5 år med luftvägssymtom förs till allmänläkare såväl som till primärvårdsinrättningar för behandling och vårdgivare måste skilja mellan akuta övre luftvägsinfektioner (AURI) och akuta nedre luftvägsinfektioner (ALRI)/lunginflammation, kategorisera svårighetsgraden av lunginflammation med hänsyn till patienternas näringsstatus, och ge antingen ambulerande terapi eller remittera patienter till sjukhusvistelse, alltefter behov.

Behandling av svår och mycket svår lunginflammation hos barn är beroende av sjukhusbaserad behandling, men praktiska hinder hindrar ofta barn i områden med högst frekvens från att få sjukhusvård. Det rekommenderas att barn med svår eller mycket svår lunginflammation läggs in på sjukhus [8, 16, 19, 20] för stödjande behandling, inklusive sug, syrgasbehandling för hypoxemi, vätske- och näringsbehandling och noggrann övervakning [8, 16, 19, 20 ]. I Bangladesh finns det inte tillräckligt med sjukhussängar för intagning av alla svåra och mycket allvarliga fall av lunginflammation. Dessutom kan det hända att sjukhusvistelse inte är möjlig på grund av föräldrarnas oförmåga att besöka sjukhuset. Tillförlitlig demografisk information om denna fråga är inte tillgänglig på de flesta sjukhus i Bangladesh på grund av dåligt registerföringssystem. Vi har dock granskat data för en 2-månadersperiod (maj och juni 2007) från Institute of Child Health och Shishu Sasthya Foundation Hospital (ICHSH), Mirpur, Dhaka, och observerat att endast 52/120 (43 %) barn med svår och mycket svår lunginflammation lades in på sjukhuset, och majoriteten (57 %) kunde inte tas in på grund av brist på sängar och de flesta av dem skickades hem efter viss stödbehandling och parenteral antibiotika från sjukhusets poliklinik. Det är därför viktigt att tillhandahålla institutionsvård för barn som inte kan läggas in på sjukhus. En prospektiv observationsstudie genomfördes för att undersöka genomförbarheten av daghemsbaserad, modifierad primärvård som ett alternativ för barn som nekats sjukhusinläggning som annars skulle skickas hem. Vi utvecklade och prospektivt utvärderade en dagvårdsmottagningsmetod för hantering genom att tillhandahålla antibiotika, utfodring och stödjande vård under vistelsen på kliniken, och fortsatt vård i hemmet av föräldrar som ett effektivt alternativ till sjukhusvistelse för sådana barn. Vi har nyligen publicerat studieresultaten som "Dagvårdshantering av svår och mycket svår lunginflammation, utan associerade komorbiditeter såsom allvarlig undernäring, på en hälsoklinik i städerna i Dhaka, Bangladesh [1]". Från juni 2003 till maj 2005 skrevs 251 barn med svår och mycket svår lunginflammation in på Raddakliniken. Medel±SD-åldern för barnen var 7 ±7 månader, och 143/251 (57 %) av dem var hypoxemiska med medel ± SD syremättnad på 93 ± 4 % som ökade till 98 ± 3 % vid syrgasbehandling. Den genomsnittliga ± SD-dagvårdsperioden var 7 ± 2 dagar. Dagvårdshantering av svår och mycket svår lunginflammation bedömdes vara framgångsrik hos 234/251 [93% (95% CI, 89-96%)] barn, och behandlingen bedömdes ha misslyckats hos de återstående 17/251 [7% (95 % KI, 4,3-10,6 %)] barn varav 11/251 [4,4% (95% KI, 2,5-7,7%)] fick remitteras till sjukhus och 6/251 [2,4% (95% KI 1,1-5,1%)] avbruten behandling. Det förekom inga dödsfall under dagvårdsstudieperioden; dock dog 4/251 [1,6% (95% KI 0,6%-4%)] barn under den 3 månader långa uppföljningsperioden och ytterligare 11/251 [4,4% (95% KI, 2,5-7,7%)] krävde sjukhusinläggning under 3 månaders uppföljningsperiod. Resultaten av studien tyder på att barn med svår och mycket svår lunginflammation utan associerade komorbiditeter såsom svår undernäring framgångsrikt kan hanteras på daghem [1]. Om dagvårdshanteringen visar sig ha jämförbar effekt som den av sjukhusvård av svår och mycket allvarlig lunginflammation hos barn, skulle de kunna hanteras på dagisinrättningar på poliklinisk basis, vilket minskar sjukhusvistelsen och därmed frigör sängplatser för hantering av andra barn med större behov av sjukhusvård. Dessutom kommer tillgängligheten av behandlingsanläggningen i samhälleliga uppsättningar att vara både tids- och kostnadsbesparingar för befolkningen. Men eftersom patienter med allvarlig undernäring uteslöts från pilotstudien av etiska skäl, kommenterade peer journal reviewers [1] korrekt att studiens resultat inte kan generaliseras och tillämpas på behandling av svår och mycket svår lunginflammation.

På liknande sätt har dödsfallet i allvarlig undernäring varit så hög som 60 % på 1990-talet, främst på grund av felaktig ärendehantering [24-26]. Hanteringen av svårt undernärda barn med tillhörande komplikationer är beroende av sjukhusbaserad behandling. I Bangladesh har endast ett fåtal sjukhus bäddar avsedda för hantering av svårt undernärda barn. Sjukhusinläggning kanske inte heller är möjlig till följd av föräldrarnas oförmåga att besöka ett sjukhus, antingen på grund av avstånd eller ekonomiska skäl, även efter lämplig remiss. Det är dock viktigt att tillhandahålla institutionsvård till sådana barn, åtminstone tills deras akuta tillstånd stabiliserats. Om sådana barn skickas hem med antibiotika skulle det vara viktigt att etablera ett dyrt uppföljningssystem i hemmet, utan vilket en betydande del av dem rimligen kan förväntas få ett dödligt utfall. Med implementeringen av en protokolliserad hantering på Dhaka Hospital, ICDDR,B, minskade antalet dödsfall för sådana barn från 19 % till 5 % [27, 28]. I en annan studie utvärderade vi en dagvårdsmottagningsmetod för hantering av allvarligt undernärda barn genom att tillhandahålla antibiotika, mikronäringsämnen, diet och stödjande vård under vistelsen på ett etablerat daghem, följt av fortsatt vård av föräldrarna hemma som en effektivt alternativ till sjukhusvistelse. Från februari 2001 till november 2003 skrevs 264 svårt undernärda barn in på Raddakliniken, där de fick protokollförd behandling med antibiotika, mikronäringsämnen och mjölkbaserad kost från 08:00 till 17:00 dagligen, medan deras mödrar utbildades på fortsättning av stödjande vård hemma på natten. De överfördes till dagvårdens nutritionsrehabiliteringsenhet (NRU) vid Radda Clinic efter att ha upplöst akut sjukdom, fick NRU-dieter dagligen tills de uppnådde 80 % vikt-för-längd. Femtiotvå procent av barnen var pojkar, och 78%, 21% och 1% av alla barn hade marasmus, marasmus-kwashiorkor respektive kwashiorkor. Endast 13 % hade enbart allvarlig undernäring, medan 35 % hade lunginflammation, 35 % hade diarré och 17 % hade både lunginflammation och diarré. Medelvärdet ± SD varaktighet för akuta faser och NRU faser var 8 ± 4 respektive 14 ± 13 dagar. Medelvärdet ± SD viktökning (g/kg) för barnen var snabbare under akut (10 ± 7) än NRU-fasen (6 ± 5). Dagvårdshanteringen av allvarlig undernäring bedömdes vara framgångsrik hos 216/264 [82 % (95 % KI, 77-86 %)] barn och misslyckande hos de återstående 48/264 [18 % (95 % KI, 14-23) %)] barn av vilka 17/264 [6 % (95 % KI, 4-10 %)] fick remitteras till sjukhus och 31/264 [12 % (95 % KI, 8-16 %)] avbröt behandlingen. Resultaten visade tydligt att allvarligt undernärda barn framgångsrikt kunde hanteras på befintliga daghem med hjälp av ett protokolliserat tillvägagångssätt [2].

Efter det framgångsrika genomförandet och publiceringen av resultaten från dessa två studier om hantering av svår och mycket svår lunginflammation [1] och svår undernäring [2] på dagvårdsmottagningen, är det därför klokt att genomföra den slutliga studien där vi kommer att bedöma om behandling av barn med svår och mycket svår lunginflammation i samband med svår undernäring kommer att vara möjlig på dagisbasis. Om den lyckas kan denna behandlingsmetod vara mer allmänt användbar. I den föreslagna studien skulle vi identifiera barn under 5 år med svår och mycket svår lunginflammation med svår undernäring med/utan tillhörande komorbiditeter som går på polikliniken vid Radda-kliniken och ICHSH:s polikliniska och akutmottagningar och randomiserar dem på lika villkor nummer, för ledning antingen på daghem (Radda Clinic) eller sjukhus (ICHSH), efter medgivande av respektive föräldrar/vårdnadshavare. Cirka 3000 barn med lunginflammation besöker Raddakliniken varje år, och vi uppskattar att cirka 200 av dem kommer att ha svår och mycket svår lunginflammation med svår undernäring som kräver sjukhusvård. På liknande sätt besöker cirka 700 barn med svår och mycket svår lunginflammation med allvarlig undernäring ICHSH:s poliklinik och akutmottagningar varje år. Våra studiepatienter kommer att väljas från dessa barnpopulationer från Radda Clinic och ICHSH, och vi hoppas kunna slutföra inskrivningen av de erforderliga 440 (220/plats) barn under 3-årsperioden av studien.

Logisk grund

Undernäring och allvarlig undernäring är utbredd och ALRI/lunginflammation är den vanligaste orsaken till sjuklighet och dödsfall under 5 år i Bangladesh. Sjukhusbehandling rekommenderas för barn med endera eller båda dessa problem. Men det finns helt enkelt inte tillräckligt med sängar för att lägga in alla barn med dessa problem på sjukhus. Det är ofta inte möjligt att ge lämplig behandling och stödjande vård i hemmet till barn som vägrats in på sjukhus. Med några få undantag är undernäring i barndomen ett problem för de fattiga, och därför är föräldrar till barn med allvarlig undernäring och/eller lunginflammation ofta oförmögna att ge privat vård till sina barn, och ibland oförmögna att ta sina barn till ett sjukhus långt borta. från deras samhälle. Vad som händer med sådana barn är i stort sett okänt; många kan dock förväntas få en dödlig utgång. En framgångsrik hantering av sådana barn på en daghemsklinik i deras samhälle skulle ge bättre tillgång till deras behandling och vård och överkomligt för föräldrarna. Denna hantering har visat sig vara effektiv och kan även implementeras i Bangladesh och eventuellt i andra utvecklingsländer. Den daghemsbaserade ledningen förväntas vara kostnadseffektiv intervention och avsevärt bidra till att minska barnadödligheten under 5 år på grund av svår och mycket svår lunginflammation samt allvarlig undernäring.