栄養失調を伴う小児肺炎の治験

急性下気道感染症、特に肺炎は、バングラデシュなどの発展途上国における小児期の罹患率と死亡率の主な原因です [3]。 急性呼吸器感染症は、毎年世界中で 200 万人以上の子供の死亡を引き起こし、そのほとんどは肺炎によるものであり、その 90% は発展途上国で発生しています [4-6]。 最近の推定では、2000 年に世界中で 190 万人 (95% CI 160 万から 220 万人) の子供が急性呼吸器感染症で死亡し、その 70% がアフリカと東南アジアで発生したことが示唆されています [7]。 ARI はまた、病院への入院だけでなく、外来および救急部門への訪問の主な原因でもあります。 細気管支炎、気管気管支炎、および肺炎は、それぞれ ALRI 症例の約 3 分の 1 を占めていますが、肺炎はほとんどの ALRI 死亡の原因となっています。 ALRI で死亡した子供の診断を報告した 3 つの研究では、ALRI による死亡の中央値 89% (範囲 71% から 100%) が肺炎に関連していることが明らかになった [8-10]。 バングラデシュでは、急性下気道感染症が 5 歳未満の死亡者の 25%、乳児の全死亡者の 40% を占めています [11]。 ICDDR,B のダッカ病院で 1986 年から 88 年にかけて ALRI の 5 歳未満の子供 401 人を対象に実施された研究では、肺炎が最も一般的であり、30% の症例で呼吸器病原体 (細菌とウイルスの両方) が特定されたことが記録されています。 致死率は、細菌性肺炎で 14%、ウイルス性肺炎で 3% でした [12]。 細菌感染症は、開発途上国の小児肺炎で大きな役割を果たしています。 主に発展途上国からの肺吸引研究から集められたデータは、52-62%の細菌分離率を報告した[13、14]。 1 歳から 4 歳の小児における重度の ALRI の致死率は、先進国よりも発展途上国で 10 倍から 15 倍高いと報告されています [15, 16]。 通常、臨床的または胸部 X 線の特徴によって肺炎の特定の原因を特定することはできません。 小児では、肺炎連鎖球菌とインフルエンザ菌が 2 つの最も重要な細菌性病原体です [17、18]。 呼吸器合胞体ウイルス (RSV) も就学前の子供の ARI の重要な原因です [12、18]。 マイコプラズマ・ニューモニエおよびクラミジア・ニューモニエが年長の子供の間で肺炎を引き起こす可能性があることを示唆する新たな証拠がある. 利用可能なデータは、ウイルスと細菌の混合感染が発展途上国の子供たちによく見られることも示唆しており [12]、抗菌療法が必要です。 肺炎の治療に関する WHO の推奨事項は、肺炎連鎖球菌とインフルエンザ菌が発展途上国における細菌性肺炎の最も一般的な原因であるというデータに基づいています [9]。

臨床症状に応じて、肺炎は非常に重度、重度、または重度ではないものに分類でき、それぞれに固有の治療ガイドラインが利用可能です [8、16、19、20]。 WHO は、非常に重度の肺炎を肺炎の臨床症状および徴候 (チアノーゼ、痙攣、眠気、落ち着いた子供の喘鳴または飲酒不能などの 1 つまたは複数の危険な徴候を伴う咳または呼吸困難、すべて低酸素血症または重度の呼吸困難を意味する) と定義しています。臨床的栄養失調[8、16、19、20]。 重度の肺炎は、呼吸数が 2 ～ 11 か月の子供の場合は毎分 50 回、12 ～ 59 か月の子供の場合は毎分 40 回と定義され、速い呼吸の有無にかかわらず、咳または胸壁下部を伴う呼吸困難と定義されます。 [8、16、19、20]。 図面の下部胸壁は、子供が休息しているときに観察される吸気による下部胸壁の骨構造の内側への動きとして定義されます [21]。 最後に、重度でない肺炎は、以前に定義されたように、咳や速い呼吸を伴う呼吸困難として定義されます[8、16、19、20]。 抗生物質療法は、肺炎の重症度に関係なく適応となります。 保健センターや病院で呼吸器症状を訴える小児を適切に管理することは、急性呼吸器感染症対策の基礎です。 ALRI に関連する高い死亡率に対処するために、WHO は、子供の死亡率を減らし、抗生物質の合理的な使用を促進することを主な目的として、ARI を制御するためのプログラムを開始しました。 現在の標準的な ARI の症例管理では、ウイルス感染または軽度の細菌感染を想定して、抗生物質を使用せずに咳と正常な呼吸をしている小児の外来治療を推奨しています。下気道感染症または肺炎を示す呼吸が速い患者（頻呼吸）を抗生物質で治療する（重度でない肺炎）。図面で胸壁が低い患者の入院（重度の肺炎の兆候）と、非経口抗生物質と支持療法による治療[22、23]。 はしか、百日咳、インフルエンザ菌b型（Hib）、および肺炎連鎖球菌に対するワクチン接種は、呼吸器感染症の発生率の減少および/または重症度の軽減に役立ちます。 ただし、Hib や肺炎球菌結合ワクチンなどの呼吸器感染症に対する新しいワクチンは、発展途上国では広く利用できません。 呼吸器症状のある 5 歳未満の子供は、治療のために一般開業医と一次医療施設に連れて行かれ、医療提供者は急性上気道感染症 (AURI) と急性下気道感染症 (ALRI)/肺炎を区別する必要があります。患者の栄養状態を考慮して肺炎の重症度を分類し、必要に応じて外来治療を提供するか、入院のために患者を紹介します。

子供の重度および非常に重度の肺炎の管理は、病院ベースの治療に依存していますが、実際的な障壁により、感染率が最も高い地域の子供は病院での治療を受けることができません。 重度または非常に重度の肺炎の小児は、吸引、低酸素血症に対する酸素療法、輸液および栄養管理、綿密なモニタリングなどの支持療法のために入院することが推奨される [8、16、19、20]。 ]。 バングラデシュでは、重度および非常に重篤な肺炎のすべての症例を入院させるのに十分な病床がありません。 また、保護者の方が通院できないなどの理由で入院できない場合もあります。 この問題に関する信頼できる人口統計情報は、記録管理システムが不十分なため、バングラデシュのほとんどの病院で入手できません。 しかし、2 か月間 (2007 年 5 月と 6 月) のデータを調査したところ、ダッカのミルプールにある小児保健研究所とシシュ サスティヤ財団病院 (ICHSH) から得られたデータは、120 人中 52 人 (43%) しか重度および非常に重度の肺炎が入院し、大多数（57％）はベッドが不足しているため入院できず、ほとんどの患者は、病院の外来部門からの支持療法と非経口抗生物質の投与後に帰宅しました。 したがって、入院できない子供たちに施設ケアを提供することが重要です。 前向き観察研究は、そうでなければ家に送られる入院を拒否された子供たちの代替として、デイケア施設ベースの修正されたプライマリケアの実現可能性を調べるために行われました. 私たちは、そのような子供たちの入院に代わる効果的な代替手段として、抗生物質、クリニック滞在中の食事と支持療法、および両親による自宅でのケアの継続を提供することにより、管理のデイケアクリニックアプローチを開発し、前向きに評価しました。 私たちは最近、研究結果を「バングラデシュのダッカにある都市部の診療所で、重度の栄養失調などの合併症を伴わない重度および非常に重度の肺炎のデイケア管理[1]」として発表しました。 2003 年 6 月から 2005 年 5 月まで、重度および非常に重度の肺炎を患う 251 人の子供がラッダ クリニックに登録されました。 子供の平均±SD 年齢は 7 ± 7 ヶ月で、そのうち 143/251 (57%) が低酸素血症で、平均 ± SD 酸素飽和度は 93 ± 4% で、酸素療法により 98 ± 3% に増加しました。 平均±SD 保育期間は 7±2 日であった。 重度および非常に重度の肺炎のデイケア管理は、234/251 [93% (95% CI, 89-96%)] の子供で成功したと評価され、管理は残りの 17/251 [7%] で失敗したと評価されました。 (95% CI、4.3-10.6%)] 251 人中 11 人の子供 [4.4% (95% CI、2.5-7.7%)] 病院に紹介する必要があり、6/251 [2.4% (95% CI 1.1-5.1%)] 治療を中止しました。 デイケア研究期間中に死亡はありませんでした。ただし、4/251 [1.6% (95% CI 0.6%-4%)] の子供が 3 か月の追跡期間中に死亡し、別の 11/251 [4.4% (95% CI, 2.5-7.7%)] の子供が死亡しました。 3ヶ月のフォローアップ期間中に必要な入院。 この研究の結果は、重度の栄養失調などの併存疾患を伴わない重度および非常に重度の肺炎の子供は、デイケアクリニックでうまく管理できることを示しています[1]。 デイケア管理が、小児の重度および非常に重度の肺炎の入院管理に匹敵する有効性を有することが判明した場合、それらは外来患者ベースのデイケア設定で管理され、入院が減少し、したがってベッドが解放されます。病院でのケアがより必要な他の子供たちの管理。 さらに、コミュニティのセットアップで治療施設を利用できることで、人口の時間とコストの両方が節約されます。 しかし、重度の栄養失調の患者は倫理上の理由からパイロット研究から除外されたため、ピア ジャーナルの査読者 [1] は、研究結果を一般化して重度および非常に重度の肺炎の治療に適用することはできないと正しくコメントしました。

同様に、重度の栄養失調による致死率は、1990 年代には 60% にも達しましたが、これは主に症例管理の誤りによるものです [24-26]。 関連する合併症を伴う重度の栄養失調の子供の管理は、病院ベースの治療に依存しています。 バングラデシュでは、重度の栄養失調の子供たちの管理専用のベッドを備えている病院はごくわずかです。 また、適切な紹介を受けた後でも、親が遠方や経済的な理由で病院に行くことができない場合、入院が不可能な場合があります。 しかし、少なくとも急性状態が安定するまで、そのような子供たちに施設ケアを提供することが重要です。 そのような子供たちが抗生物質を持って家に帰される場合、費用のかかる家庭でのフォローアップシステムを確立することが重要です. ダッカ病院 ICDDR,B でのプロトコル化された管理の実施により、そのような子供の致死率は 19% から 5% に減少しました [27, 28]。 別の研究では、確立された託児所での滞在中に抗生物質、微量栄養素、食事、および支持療法を提供し、その後、保護者による自宅での世話を継続することにより、重度の栄養失調の子供を管理する託児所のアプローチを評価しました。入院に代わる効果的な方法。 2001 年 2 月から 2003 年 11 月まで、重度の栄養失調の子供 264 人が ラッダ クリニックに登録され、毎日 08:00 から 17:00 まで、抗生物質、微量栄養素、および牛乳ベースの食事によるプロトコル化された管理を受けました。夜間の在宅支援。 彼らは、急性疾患の解消に続いてラッダ クリニックのデイケア栄養リハビリテーション ユニット (NRU) に移行し、80% の体重/体長に達するまで毎日 NRU 食を受けました。 子供の 52% は男の子で、全子供の 78%、21%、1% がそれぞれマラスムス、マラスムス-クワシオルコル、クワシオルコルを持っていました。 重度の栄養失調だけだったのは 13% だけでしたが、35% が肺炎、35% が下痢、17% が肺炎と下痢の両方を経験していました。 急性期および NRU 期の平均 ± SD 期間は、それぞれ 8 ± 4 日および 14 ± 13 日でした。 子供の平均±SD体重増加（g/kg）は、NRU期（6±5）より急性期（10±7）の方が速かった。 重度の栄養失調のデイケア管理は、216/264 [82% (95% CI, 77-86%)] の子供で成功し、残りの 48/264 [18% (95% CI, 14-23 %)] のうち 17/264 [6% (95% CI, 4-10%)] の子供が病院に紹介され、31/264 [12% (95% CI, 8-16%)] が治療を中止しました。 この結果は、プロトコル化されたアプローチを使用して、重度の栄養失調の子供を既存のデイケア クリニックでうまく管理できることを明確に示しています [2]。

したがって、デイケアクリニックでの重度および非常に重度の肺炎[1]と重度の栄養失調[2]の管理に関するこれら2つの研究の実施と結果の発表が成功した後、最終的な研究を実施することが賢明です。重度の栄養失調を伴う重度および非常に重度の肺炎の子供のデイケアベースでの治療が可能かどうかを評価します。 成功すれば、この治療アプローチはより広く適用できる可能性があります。 提案された研究では、Radda Clinic の外来部門と ICHSH の外来および救急部門に通う、関連する併存疾患の有無にかかわらず重度の栄養失調を伴う重度および非常に重度の肺炎の 5 歳未満の子供を特定し、それらを均等に無作為化します。託児所 (ラッダ クリニック) または病院 (ICHSH) で管理するための番号は、それぞれの親/保護者の同意が必要です。 毎年約 3,000 人の肺炎の子供がラッダ クリニックを訪れますが、そのうち約 200 人が重度の肺炎を患っており、重度の栄養失調で入院が必要になると推定されます。 同様に、重度の重度および非常に重度の肺炎と重度の栄養失調を伴う約 700 人の子供が、毎年 ICHSH の外来および救急部門を訪れます。 私たちの研究患者は、ラッダクリニックとICHSHのこれらの子供集団から選択され、3年間の研究期間中に必要な440（220 /サイト）の子供の登録を完了することを望んでいます。

根拠

栄養失調と重度の栄養失調が蔓延しており、バングラデシュでは ALRI/肺炎が 5 歳未満の罹患率と死亡率の主な原因となっています。 これらの問題のいずれかまたは両方を持つ子供には、病院での管理が推奨されます。 しかし、これらの問題を抱えたすべての子供を入院させるのに十分なベッドはありません。 入院を拒否された子供たちに、自宅で適切な治療や支持療法を提供することは、しばしば不可能です。 いくつかの例外を除いて、子供の栄養失調は貧しい人々の問題であるため、重度の栄養失調および/または肺炎の子供の親は、多くの場合、子供に個人的なケアを提供することができず、子供を遠くの病院に連れて行くことができない場合もあります。彼らのコミュニティから。 そのような子供たちに何が起こるかは、ほとんど不明のままです。しかし、多くは致命的な結果をもたらすことが予想されます。 コミュニティのデイケア クリニックでそのような子供たちをうまく管理できれば、治療やケアへのアクセスが改善され、親も手頃な価格で利用できるようになります。 効果的であることが証明されたこの管理は、バングラデシュや他の発展途上国でも実施できる可能性があります。 デイケアベースの管理は、費用対効果の高い介入であり、重度および非常に重度の肺炎と重度の栄養失調による5歳未満の子供の死亡率の削減に大きく貢献することが期待されています.