Kokeilu lapsuuden keuhkokuumeessa aliravitsemuksella

Akuutit alahengitystieinfektiot, erityisesti keuhkokuume, ovat johtava lasten sairastuvuuden ja kuolinsyy kehitysmaissa, kuten Bangladeshissa [3]. Akuutit hengitystieinfektiot aiheuttavat vuosittain yli 2 miljoonaa lapsen kuolemaa maailmanlaajuisesti, enimmäkseen keuhkokuumeeseen, ja 90 % niistä tapahtuu vähemmän kehittyneissä maissa [4-6]. Viimeaikaisten arvioiden mukaan 1,9 miljoonaa (95 % CI 1,6–2,2 miljoonaa) lasta kuoli akuuteihin hengitystieinfektioihin kaikkialla maailmassa vuonna 2000, ja 70 % heistä tapahtui Afrikassa ja Kaakkois-Aasiassa [7]. ARI on myös merkittävä syy poliklinikka- ja päivystyspoliklinikalla käynneille sekä sairaaloiden vastaanottoille. Vaikka keuhkoputkentulehdus, trakeobronkiitti ja keuhkokuume muodostavat noin kolmanneksen ALRI-tapauksista, keuhkokuume on vastuussa useimmista ALRI-kuolemista. Kolme tutkimusta, joissa raportoitiin diagnooseja ALRI-tautiin kuolleilla lapsilla, paljasti, että mediaani 89 % (vaihteluväli 71–100 %) ALRI-kuolemista liittyi keuhkokuumeeseen [8-10]. Bangladeshissa akuutit alahengitystieinfektiot aiheuttavat 25 % alle 5-vuotiaiden kuolemista ja 40 % kaikista lapsikuolemista [11]. Dhakan sairaalassa ICDDR,B:ssä vuosina 1986–1988 tehdyssä tutkimuksessa 401 alle 5-vuotiaalla ALRI-potilaalla on dokumentoitu, että keuhkokuume oli heidän keskuudessaan yleisin ja hengitysteiden patogeeni (sekä bakteeri- että virusperäinen) tunnistettiin 30 prosentissa tapauksista. Tapausten kuolleisuusaste oli 14 % bakteerikeuhkokuumeessa ja 3 % viruskeuhkokuumeessa [12]. Bakteeri-infektioilla on tärkeä rooli lasten keuhkokuumeessa kehitysmaissa. Keuhkojen aspiraatiotutkimuksista, enimmäkseen kehitysmaista, saadut yhdistetyt tiedot raportoivat bakteerien eristysasteen olevan 52–62 % [13, 14]. Vaikean ALRI:n tapauskuolleisuus 1–4-vuotiailla lapsilla oli kehitysmaissa 10–15 kertaa korkeampi kuin kehittyneissä maissa [15, 16]. Keuhkokuumeen spesifistä syytä ei yleensä voida määrittää kliinisen tai keuhkojen röntgenkuvauksen perusteella. Lapsilla Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae ovat kaksi tärkeintä bakteeripatogeeniä [17, 18]. Respiratory Syncytial Virus (RSV) on myös tärkeä ARI:n aiheuttaja esikouluikäisten lasten keskuudessa [12, 18]. Uudet todisteet viittaavat siihen, että Mycoplasma pneumoniae ja Chlamydia pneumoniae voivat aiheuttaa keuhkokuumetta vanhemmilla lapsilla. Saatavilla olevat tiedot viittaavat myös siihen, että sekavirus- ja bakteeri-infektiot ovat yleisiä lapsilla kehitysmaissa [12], jotka vaativat antimikrobista hoitoa. WHO:n suositukset keuhkokuumeen hoidosta perustuvat tietoihin, joiden mukaan Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae ovat yleisimmät bakteeriperäisen keuhkokuumeen aiheuttajat kehitysmaissa [9].

Kliinisen esityksen mukaan keuhkokuume voidaan luokitella erittäin vakavaksi, vakavaksi tai ei-vakavaksi, ja kullekin on saatavilla erityisiä hoitoohjeita [8, 16, 19, 20]. WHO määrittelee erittäin vaikean keuhkokuumeen kliinisiksi oireiksi ja oireiksi keuhkokuumeesta (yskä tai hengitysvaikeudet, joihin liittyy yksi tai useampi vaaramerkki, kuten syanoosi, kouristukset, uneliaisuus, rauhallisen lapsen juoruilu tai kyvyttömyys juoda, kaikki viittaavat hypoksemiaan tai vakavaan hengitysvaikeuteen) kliininen aliravitsemus [8, 16, 19, 20]. Vaikea keuhkokuume määritellään yskäksi tai hengitysvaikeudeksi, jossa rintakehän seinämä on piirustuksessa nopealla hengityksellä tai ilman, joka määritellään hengitystiheydeksi ³ 50 hengitystä minuutissa 2–11 kuukauden ikäisillä lapsilla ja ³ 40 hengitystä minuutissa 12–59 kuukauden ikäisillä lapsilla. [8, 16, 19, 20]. Piirustuksessa rintakehän alaosa määritellään rintakehän alaosan luisten rakenteiden sisäänpäin suuntautuvaksi liikkeeksi inspiraation avulla, joka havaitaan lapsen ollessa levossa [21]. Lopuksi ei-vakava keuhkokuume määritellään yskäksi tai hengitysvaikeudeksi, johon liittyy nopea hengitys, kuten aiemmin on määritelty [8, 16, 19, 20]. Antibioottihoito on tarkoitettu keuhkokuumeen vakavuudesta riippumatta. Terveyskeskuksissa ja sairaaloissa hengitysoireista kärsivien lasten asianmukainen hoito on akuuttien hengitystieinfektioiden hallinnan kulmakivi. Vastatakseen ALRI-tautiin liittyvään korkeaan kuolleisuuteen WHO käynnisti ARI:n torjuntaohjelman, jonka päätavoitteena on vähentää lapsikuolleisuutta ja edistää antibioottien järkevää käyttöä. Nykyinen standardi ARI-tapausten hallinta suosittelee yskää ja normaalia hengitystä sairastavien lasten avohoitoa ilman antibiootteja olettaen virusinfektion tai lievän bakteeri-infektion; potilaiden, joilla on nopea hengitys (takypnea) ja jotka viittaavat alahengitystieinfektioon tai keuhkokuumeeseen, hoito antibiootilla (ei vaikea keuhkokuume); ja niiden potilaiden sairaalahoito, joilla on alemman rintakehän seinämä piirustus (osoittaa vaikeasta keuhkokuumeesta) ja hoito parenteraalisilla antibiooteilla ja tukihoidoilla [22, 23]. Rokotus tuhkarokkoa, pertussista, Haemophilus influenzae tyyppi b (Hib) ja Streptococcus pneumoniaea vastaan ​​voi auttaa vähentämään hengitystieinfektioiden ilmaantuvuutta ja/tai alentamaan niiden vakavuutta. Uusia rokotteita hengitystieinfektioita vastaan, kuten Hib- ja pneumokokkikonjugaattirokotteita, ei kuitenkaan ole laajalti saatavilla kehitysmaissa. Alle 5-vuotiaat lapset, joilla on hengitystieoireita, tuodaan yleislääkäreille sekä perusterveydenhuoltoon hoitoon ja terveydenhuollon tarjoajia vaaditaan erottamaan toisistaan ​​akuutit ylähengitystieinfektiot (AURI) ja akuutit alahengitystieinfektiot (ALRI)/keuhkokuume, luokitella keuhkokuumeen vakavuus ottaen huomioon potilaiden ravitsemustilan ja antaa tarvittaessa joko ambulatorista hoitoa tai lähettää potilaat sairaalahoitoon.

Lasten vakavan ja erittäin vaikean keuhkokuumeen hoito perustuu sairaalahoitoon, mutta käytännön esteet estävät usein lapsia saamasta sairaalahoitoa alueilla, joilla on eniten esiintyvyys. Vaikeasta tai erittäin vaikeasta keuhkokuumeesta kärsivät lapset suositellaan sairaalahoitoon [8, 16, 19, 20] tukihoitoon, mukaan lukien imu, happihoito hypoksemiaan, nesteen ja ravinnon hallinta sekä tarkka seuranta [8, 16, 19, 20 ]. Bangladeshissa ei ole tarpeeksi sairaalasänkyjä kaikkien vakavien ja erittäin vakavien keuhkokuumetapausten ottamiseksi. Lisäksi sairaalahoito ei ehkä ole mahdollista, koska vanhemmat eivät voi käydä sairaalassa. Luotettavaa väestötietoa tästä asiasta ei ole saatavilla useimmissa sairaaloissa Bangladeshissa huonon kirjanpitojärjestelmän vuoksi. Olemme kuitenkin tarkastelleet kahden kuukauden (touko-kesäkuu 2007) tiedot Institute of Child Health -instituutista ja Shishu Sasthya Foundation -sairaalasta (ICHSH), Mirpur, Dhaka, ja havainneet, että vain 52/120 (43 %) lapsesta, joilla on vakavat ja erittäin vaikeat keuhkokuumeet otettiin sairaalaan, ja suurin osa (57 %) ei päässyt sänkyjen puutteen vuoksi ja suurin osa heistä lähetettiin kotiin tukihoidon ja parenteraalisten antibioottien jälkeen sairaalan avohoidosta. Siksi on tärkeää tarjota laitoshoitoa lapsille, joita ei voida viedä sairaalahoitoon. Prospektiivisen havainnointitutkimuksen tarkoituksena oli selvittää päiväkotiin perustuvan muunnetun perushoidon toteutettavuutta vaihtoehtona lapsille, joilta evätään sairaalahoito ja jotka muuten lähetettäisiin kotiin. Kehitimme ja arvioimme ennakoivasti päivähoitoklinikalla toimivan johtamismallin tarjoamalla antibiootteja, ruokintaa ja tukihoitoa klinikalla oleskelun aikana sekä vanhempien kotihoidon jatkamista tehokkaana vaihtoehtona tällaisten lasten sairaalahoidolle. Olemme äskettäin julkaisseet tutkimustulokset nimellä "Vakavan ja erittäin vaikean keuhkokuumeen päivähoitohoito, johon ei liity liitännäissairauksia, kuten vakavaa aliravitsemusta, kaupunkiterveysklinikalla Dhakassa, Bangladeshissa [1]". Kesäkuusta 2003 toukokuuhun 2005 Radda-klinikalle otettiin 251 lasta, joilla oli vaikea ja erittäin vaikea keuhkokuume. Lasten keskimääräinen ±SD-ikä oli 7 ± 7 kuukautta, ja heistä 143/251 (57 %) oli hypoksemiaa ja keskimääräinen ± SD happisaturaatio oli 93 ± 4 %, joka nousi 98 ± 3 prosenttiin happiterapiassa. Keskimääräinen ± SD päivähoitojakso oli 7 ± 2 päivää. Vaikean ja erittäin vaikean keuhkokuumeen päivähoidon arvioitiin onnistuneen 234/251:llä [93 % (95 % CI, 89-96 %)] lapsella, ja hoidon arvioitiin epäonnistuneen lopulla 17/251:stä [7 %. (95 % CI, 4,3-10,6 %)] lapsia, joista 11/251 [4,4 % (95 % CI, 2,5-7,7 %)] piti lähettää sairaalaan ja 6/251 [2,4 % (95 % CI 1,1-5,1 %)] lopetettu hoito. Päivähoidon tutkimusjakson aikana ei ollut kuolemia; kuitenkin 4/251 [1,6 % (95 % CI 0,6–4 %)] lasta kuoli 3 kuukauden seurantajakson aikana ja toinen 11/251 [4,4 % (95 % CI, 2,5-7,7 %)] vaati sairaalahoitoa 3 kuukauden seurantajakson aikana. Tutkimuksen tulokset osoittavat, että lapsia, joilla on vaikea ja erittäin vaikea keuhkokuume ilman liitännäissairauksia, kuten vakavaa aliravitsemusta, voidaan hoitaa onnistuneesti päivähoitoklinikoilla [1]. Jos päivähoidon hoidon todetaan olevan yhtä tehokas kuin lasten vaikean ja erittäin vaikean keuhkokuumeen sairaalahoidossa, niitä voitaisiin hoitaa päivähoidossa avohoidossa, mikä vähentää sairaalahoitoa ja vapauttaa siten vuodepaikkoja muiden lasten hoitoon, jotka tarvitsevat enemmän sairaalahoitoa. Lisäksi hoitolaitoksen saatavuus yhteisössä säästää sekä aikaa että kustannuksia väestölle. Mutta koska vakavasta aliravitsemuksesta kärsivät potilaat jätettiin pilottitutkimuksen ulkopuolelle eettisistä syistä, vertaislehtien arvioijat [1] kommentoivat oikein, että tutkimustuloksia ei voida yleistää ja soveltaa vaikean ja erittäin vaikean keuhkokuumeen hoitoon.

Vastaavasti vakavasta aliravitsemuksesta johtuva kuolemantapaus on ollut jopa 60 % 1990-luvulla, mikä johtuu pääasiassa virheellisestä tapausten hallinnasta [24-26]. Vaikeasti aliravittujen lasten ja niihin liittyvien komplikaatioiden hoito perustuu sairaalahoitoon. Bangladeshissa vain harvoissa sairaaloissa on vuodepaikkoja vakavasti aliravittujen lasten hoitoon. Sairaalahoito ei välttämättä ole mahdollista myöskään sen vuoksi, että vanhemmat eivät etäisyyden tai taloudellisten syiden vuoksi pääse sairaalaan edes asianmukaisen lähetteen jälkeen. On kuitenkin tärkeää tarjota tällaisille lapsille laitoshoitoa ainakin heidän akuuttitilansa vakiintumiseen saakka. Jos tällaiset lapset lähetetään kotiin antibiooteilla, olisi tärkeää perustaa kallis kotiseurantajärjestelmä, jota ilman huomattavan osan heistä voitaisiin kohtuudella odottaa menevän kuolemaan. Kun Dhakan sairaalassa ICDDR,B otettiin käyttöön protokollapohjainen hoito, tällaisten lasten tapausten kuolleisuus väheni 19 prosentista 5 prosenttiin [27, 28]. Toisessa tutkimuksessa arvioimme päivähoitoklinikan lähestymistapaa vakavasti aliravittujen lasten hoitoon tarjoamalla antibiootteja, mikroravinteita, ruokavaliota ja tukihoitoa vakiintuneissa päiväkodeissa oleskelun aikana, minkä jälkeen vanhemmat jatkavat hoitoa kotona. tehokas vaihtoehto sairaalahoidolle. Helmikuusta 2001 marraskuuhun 2003 264 vakavasti aliravittua lasta oli kirjoilla Radda-klinikalla, jossa heille hoidettiin protokollaa antibiooteilla, hivenravinteilla ja maitopohjaisella ruokavaliolla päivittäin klo 8.00-17.00, kun taas heidän äitinsä koulutettiin hoidon jatkamisesta. tukihoitoa kotona yöllä. Heidät siirrettiin Radda Clinicin päivähoidon ravitsemuskuntoutusyksikköön (NRU) akuutin sairauden parantumisen jälkeen, ja he saivat NRU-ruokavaliota päivittäin, kunnes saavuttivat 80 % painon ja pituuden suhteen. Lapsista 52 prosenttia oli poikia, ja 78 %:lla, 21 %:lla ja 1 %:lla kaikista lapsista oli marasmus, marasmus-kwashiorkor ja kwashiorkor. Vain 13 %:lla oli pelkkä vakava aliravitsemus, 35 %:lla keuhkokuume, 35 %:lla ripuli ja 17 %:lla sekä keuhkokuume että ripuli. Akuutin ja NRU-vaiheen keskimääräinen kesto ± SD oli 8 ± 4 ja vastaavasti 14 ± 13 päivää. Lasten keskimääräinen ± SD painonnousu (g/kg) oli nopeampaa akuutin (10 ± 7) aikana kuin NRU-vaiheen aikana (6 ± 5). Vaikean aliravitsemuksen päivähoidon hoidon arvioitiin onnistuneen 216/264 [82 % (95 % CI, 77-86 %)] lapsella ja epäonnistuneen lopulla 48/264 [18 % (95 % CI, 14-23) %)] lasta, joista 17/264 [6 % (95 % CI, 4-10 %)] joutui lähetettäviksi sairaalaan ja 31/264 [12 % (95 % CI, 8-16 %)] keskeytti hoidon. Tulokset osoittivat selvästi, että vakavasti aliravittuja lapsia voitaisiin hoitaa onnistuneesti olemassa olevilla päivähoitoklinikoilla käyttämällä protokollaa [2].

Sen vuoksi näiden kahden vaikean ja erittäin vaikean keuhkokuumeen [1] ja vakavan aliravitsemuksen [2] hoitoa päivähoitoklinikalla koskevan tutkimuksen onnistuneen suorittamisen ja tulosten julkaisemisen jälkeen on järkevää suorittaa lopullinen tutkimus, jossa teemme arvioida, onko vaikean ja erittäin vaikean keuhkokuumeen ja vakavan aliravitsemuksen yhteydessä lasten hoito mahdollista päivähoidossa. Jos tämä hoitomenetelmä onnistuu, sitä voitaisiin soveltaa laajemminkin. Ehdotetussa tutkimuksessa tunnistaisimme Radda Clinicin avohoitoosastolla sekä ICHSH:n avo- ja päivystysosastoilla olevat alle 5-vuotiaat lapset, joilla on vaikea ja erittäin vaikea keuhkokuume, johon liittyy vakava aliravitsemus ja/tai ilman vastaavia sairauksia. numerot, joita voidaan hoitaa joko päiväkodissa (Radda Clinic) tai sairaalassa (ICHSH) vanhempien/huoltajien suostumuksella. Radda-klinikalla käy vuosittain noin 3000 keuhkokuumepotilasta, ja arvioimme, että noin 200 heistä sairastuu vakavaan ja erittäin vaikeaan keuhkokuumeeseen, johon liittyy sairaalahoitoa vaativa vakava aliravitsemus. Vastaavasti noin 700 lasta, joilla on vakava ja erittäin vaikea keuhkokuume ja vakava aliravitsemus, käy vuosittain ICHSH:n avo- ja ensiapuosastoilla. Tutkimuspotilaamme valitaan näistä Radda Clinicin ja ICHSH:n lapsipopulaatiosta, ja toivomme saavamme päätökseen tarvittavat 440 (220/paikka) lasta tutkimukseen kolmen vuoden aikana.

Perustelut

Aliravitsemus ja vakava aliravitsemus ovat yleisiä, ja ALRI/keuhkokuume on johtava alle 5-vuotiaiden sairastuvuuden ja kuolemien syy Bangladeshissa. Sairaalahoitoa suositellaan lapsille, joilla on jompikumpi tai molemmat näistä ongelmista. Sänkyjä ei kuitenkaan yksinkertaisesti ole riittävästi kaikkien näiden ongelmien kanssa kärsivien lasten sairaalahoitoon. Sairaalaan otettaville lapsille ei useinkaan ole mahdollista tarjota asianmukaista hoitoa ja tukihoitoa kotona. Lapsuuden aliravitsemus on muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta köyhien ongelma, ja näin ollen vakavasta aliravitsemuksesta ja/tai keuhkokuumeesta kärsivien lasten vanhemmat eivät usein pysty tarjoamaan yksityistä hoitoa lapsilleen eivätkä toisinaan pysty viemään lapsiaan sairaalaan kaukana. heidän yhteisöstään. Mitä tällaisille lapsille tapahtuu, on suurelta osin tuntematon; Monilla voidaan kuitenkin odottaa olevan kohtalokas lopputulos. Tällaisten lasten onnistunut hoito paikkakunnan päivähoitoklinikalla tarjoaisi paremmat mahdollisuudet saada hoitoa ja hoitoa sekä kohtuuhintaista vanhemmille. Tämä tehokkaaksi osoittautunut hallinto voitaisiin toteuttaa myös Bangladeshissa ja mahdollisesti muissa kehitysmaissa. Päivähoitoon perustuvan hoidon odotetaan olevan kustannustehokas toimenpide, ja se vähentää merkittävästi alle 5-vuotiaiden lasten kuolleisuutta vaikeasta ja erittäin vaikeasta keuhkokuumeesta sekä vakavasta aliravitsemuksesta.