Ensaio em Pneumonia Infantil com Desnutrição

As infecções respiratórias agudas inferiores, particularmente a pneumonia, são a principal causa de morbidade e morte infantil nos países em desenvolvimento, como Bangladesh [3]. A infecção aguda do trato respiratório causa mais de 2 milhões de mortes infantis em todo o mundo a cada ano, principalmente por pneumonia e 90% delas ocorrem em países menos desenvolvidos [4-6]. Estimativas recentes sugerem que 1,9 milhão (IC 95% 1,6 milhão a 2,2 milhões) de crianças morreram de infecção aguda do trato respiratório em todo o mundo em 2000, e 70% delas ocorreram na África e no Sudeste Asiático [7]. A IRA também é uma das principais causas de consultas ambulatoriais e de emergência, bem como de internações em hospitais. Embora a bronquiolite, a traqueobronquite e a pneumonia representem cerca de um terço dos casos de ALRI, a pneumonia é responsável pela maioria das mortes por ALRI. Três estudos que relataram diagnósticos em crianças que morreram de IRAB revelaram que uma média de 89% (intervalo de 71% a 100%) das mortes por IRAB foi associada à pneumonia [8-10]. Em Bangladesh, as infecções agudas do trato respiratório inferior são responsáveis ​​por 25% das mortes na faixa etária de menores de 5 anos e 40% de todas as mortes infantis [11]. Um estudo conduzido no Dhaka Hospital of ICDDR,B em 1986-88 em 401 crianças menores de 5 anos com IRAB documentou que a pneumonia era mais comum entre elas e um patógeno respiratório (tanto bacteriano quanto viral) foi identificado em 30% dos casos. As taxas de letalidade foram de 14% na pneumonia bacteriana e 3% na pneumonia viral [12]. As infecções bacterianas desempenham um papel importante na pneumonia infantil nos países em desenvolvimento. Dados agrupados de estudos de aspiração pulmonar, principalmente de países em desenvolvimento, relataram taxas de isolamento bacteriano de 52-62% [13, 14]. A taxa de letalidade em IRAB grave em crianças de 1 a 4 anos foi relatada como 10 a 15 vezes maior nos países em desenvolvimento do que nos países desenvolvidos [15, 16]. Geralmente não é possível determinar a causa específica da pneumonia por características clínicas ou de radiografia de tórax. Em crianças, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae são os dois patógenos bacterianos mais importantes [17, 18]. O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) também é uma causa importante de IRA entre crianças em idade pré-escolar [12, 18]. Evidências emergentes sugerem que Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae podem causar pneumonia em crianças mais velhas. Os dados disponíveis também sugerem que infecções virais e bacterianas mistas são comuns em crianças em países em desenvolvimento [12], que requerem terapia antimicrobiana. As recomendações da OMS para o tratamento da pneumonia são baseadas em dados de que Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae são as causas mais comuns de pneumonia bacteriana em países em desenvolvimento [9].

Dependendo da apresentação clínica, a pneumonia pode ser classificada como muito grave, grave ou não grave, com diretrizes de tratamento específicas disponíveis para cada uma [8, 16, 19, 20]. A OMS define pneumonia muito grave como sintomas e sinais clínicos de pneumonia (tosse ou dificuldade respiratória com um ou mais sinais de perigo como cianose, convulsões, sonolência, estridor em criança calma ou incapacidade de beber, todos significando hipoxemia ou dificuldade respiratória grave) e pneumonia grave desnutrição clínica [8, 16, 19, 20]. A pneumonia grave é definida como tosse ou dificuldade respiratória com parede torácica inferior em desenho com ou sem respiração rápida definida como a frequência respiratória ³ 50 respirações por minuto para crianças de 2 a 11 meses e ³ 40 respirações por minuto para crianças de 12 a 59 meses [8, 16, 19, 20]. A parede torácica inferior no desenho é definida como o movimento para dentro das estruturas ósseas da parede torácica inferior com inspiração, observado enquanto a criança está em repouso [21]. Finalmente, a pneumonia não grave é definida como tosse ou dificuldade respiratória com respiração rápida, conforme definido anteriormente [8, 16, 19, 20]. A antibioticoterapia é indicada independentemente da gravidade da pneumonia. O manejo adequado de crianças que se apresentam em centros de saúde e hospitais com sintomas respiratórios é a pedra angular do controle da infecção respiratória aguda. Para fazer face à elevada mortalidade associada às IRAB, a OMS lançou um programa de controlo das IRA com o objetivo principal de reduzir a mortalidade infantil e promover o uso racional de antibióticos. O tratamento padrão atual de casos de IRA recomenda o tratamento ambulatorial de crianças com tosse e respiração normal sem antibióticos assumindo infecção viral ou infecções bacterianas leves; tratamento daqueles com respiração rápida (taquipneia) indicando infecção respiratória inferior ou pneumonia com um antibiótico (pneumonia não grave); e hospitalização daqueles com parede torácica inferior em desenho (indicativo de pneumonia grave) e tratamento com antibióticos parenterais e cuidados de suporte [22, 23]. A vacinação contra sarampo, coqueluche, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e Streptococcus pneumoniae pode ajudar a diminuir a incidência e/ou diminuir a gravidade das infecções respiratórias. No entanto, vacinas mais recentes contra infecções respiratórias, como Hib e vacinas conjugadas pneumocócicas, não estão amplamente disponíveis nos países em desenvolvimento. Crianças menores de 5 anos com sintomas respiratórios são levadas aos médicos de clínica geral, bem como às unidades de cuidados primários de saúde para tratamento e os prestadores de cuidados de saúde são obrigados a diferenciar entre infecções respiratórias agudas superiores (IAUR) e infecções respiratórias agudas inferiores (ALRI)/pneumonia, categorizar a gravidade da pneumonia levando em consideração o estado nutricional dos pacientes e fornecer terapia ambulatorial ou encaminhar os pacientes para hospitalização, conforme apropriado.

O manejo da pneumonia grave e muito grave em crianças depende do tratamento hospitalar, mas as barreiras práticas geralmente impedem que as crianças nas áreas com taxas mais altas recebam atendimento hospitalar. Recomenda-se que crianças com pneumonia grave ou muito grave sejam hospitalizadas [8, 16, 19, 20] para tratamento de suporte, incluindo sucção, oxigenoterapia para hipoxemia, controle de fluidos e nutrição e monitoramento rigoroso [8, 16, 19, 20 ]. Em Bangladesh, não há leitos hospitalares suficientes para internação de todos os casos graves e muito graves de pneumonia. Além disso, a hospitalização pode não ser possível devido à incapacidade dos pais de visitar o hospital. Informações demográficas confiáveis ​​sobre este assunto não estão disponíveis na maioria dos hospitais em Bangladesh devido ao sistema de manutenção de registros deficiente. No entanto, revisamos dados para um período de 2 meses (maio e junho de 2007) do Institute of Child Health e Shishu Sasthya Foundation Hospital (ICHSH), Mirpur, Dhaka, e observamos que apenas 52/120 (43%) crianças com pneumonia grave e muito grave foram admitidos no hospital, sendo que a maioria (57%) não pôde ser internada por falta de leitos e a maioria foi encaminhada para casa após alguma terapia de suporte e antibióticos parenterais do ambulatório do hospital. Portanto, é importante fornecer cuidados institucionais para crianças que não podem ser hospitalizadas. Um estudo observacional prospectivo foi realizado para examinar a viabilidade de cuidados primários modificados baseados em creches como uma alternativa para crianças negadas a admissão hospitalar que, de outra forma, seriam enviadas para casa. Desenvolvemos e avaliamos prospectivamente uma abordagem de gerenciamento de creche, fornecendo antibióticos, alimentação e cuidados de suporte durante a permanência na clínica e a continuação dos cuidados em casa pelos pais como uma alternativa eficaz à hospitalização para essas crianças. Publicamos recentemente os resultados do estudo como "Manejo em creche de pneumonia grave e muito grave, sem comorbidades associadas, como desnutrição grave, em uma clínica de saúde urbana em Dhaka, Bangladesh [1]". De junho de 2003 a maio de 2005, 251 crianças com pneumonia grave e muito grave foram matriculadas na Clínica Radda. A idade média ± DP das crianças foi de 7 ± 7 meses, e 143/251 (57%) delas eram hipoxêmicas com média ± DP de saturação de oxigênio de 93 ± 4% que aumentou para 98 ± 3% na oxigenoterapia. A média ± DP do período de creche foi de 7 ± 2 dias. O manejo em creche de pneumonia grave e muito grave foi avaliado como bem-sucedido em 234/251 [93% (95% CI, 89-96%)] crianças, e o manejo foi avaliado como tendo falhado nas 17/251 restantes [7% (95% CI, 4,3-10,6%)] crianças das quais 11/251 [4,4% (95% CI, 2,5-7,7%)] teve que ser encaminhado para o hospital e 6/251 [2,4% (IC 95% 1,1-5,1%)] tratamento interrompido. Não houve óbitos durante o período de estudo da creche; no entanto, 4/251 [1,6% (95% CI 0,6%-4%)] crianças morreram durante o período de acompanhamento de 3 meses e outras 11/251 [4,4% (95% CI, 2,5-7,7%)] necessária internação hospitalar durante o período de acompanhamento de 3 meses. Os resultados do estudo indicam que crianças com pneumonia grave e muito grave sem comorbidades associadas, como desnutrição grave, podem ser tratadas com sucesso em creches [1]. Se o gerenciamento da creche tiver eficácia comparável à do gerenciamento hospitalar de pneumonia grave e muito grave em crianças, elas poderão ser gerenciadas em creches em nível ambulatorial, reduzindo a hospitalização e, assim, liberando leitos para manejo de outras crianças com maior necessidade de cuidados hospitalares. Além disso, a disponibilidade da instalação de tratamento em instalações comunitárias representará economia de tempo e custos para a população. Mas, como os pacientes com desnutrição grave foram excluídos do estudo piloto por razões éticas, os revisores de periódicos pares [1] comentaram corretamente que os achados do estudo não podem ser generalizados e aplicados ao tratamento de pneumonia grave e muito grave.

Da mesma forma, a letalidade por desnutrição grave chegou a 60% na década de 1990, principalmente devido ao gerenciamento de casos defeituosos [24-26]. O manejo de crianças gravemente desnutridas com complicações associadas depende do tratamento hospitalar. Em Bangladesh, apenas alguns hospitais têm leitos dedicados ao tratamento de crianças gravemente desnutridas. A hospitalização também pode não ser possível em decorrência da impossibilidade dos pais de se deslocarem ao hospital, seja por distância ou por motivo(s) financeiro(s), mesmo após encaminhamento adequado. É, no entanto, importante fornecer cuidados institucionais a essas crianças, pelo menos até a estabilização de suas condições agudas. Se essas crianças forem mandadas para casa com antibióticos, seria importante estabelecer um sistema caro de acompanhamento domiciliar, sem o qual se poderia razoavelmente esperar que uma proporção significativa delas tivesse um desfecho fatal. Com a implementação de um tratamento protocolado no Hospital de Dhaka, ICDDR,B, a letalidade dessas crianças foi reduzida de 19% para 5% [27, 28]. Em outro estudo, avaliamos uma abordagem clínica de cuidado de crianças gravemente desnutridas, fornecendo antibióticos, micronutrientes, dieta e cuidados de suporte durante a permanência em creches estabelecidas, seguido pela continuação dos cuidados pelos pais em casa como um alternativa eficaz à hospitalização. De fevereiro de 2001 a novembro de 2003, 264 crianças gravemente desnutridas foram matriculadas na Clínica Radda, onde receberam tratamento protocolado com antibióticos, micronutrientes e dieta à base de leite das 08:00 às 17:00 diariamente, enquanto suas mães eram instruídas sobre a continuação da cuidados de suporte em casa à noite. Eles foram transferidos para a unidade de reabilitação nutricional (NRU) da clínica Radda após a resolução da doença aguda, receberam dietas NRU diariamente até atingirem 80% de peso por comprimento. Cinqüenta e dois por cento das crianças eram meninos, e 78%, 21% e 1% de todas as crianças tinham marasmo, marasmo-kwashiorkor e kwashiorkor, respectivamente. Apenas 13% tinham apenas desnutrição grave, enquanto 35% tinham pneumonia, 35% tinham diarreia e 17% tinham pneumonia e diarreia. A duração média ± DP das fases aguda e NRU foi de 8 ± 4 e 14 ± 13 dias, respectivamente. O ganho de peso médio ± DP (g/kg) das crianças foi mais rápido durante a fase aguda (10 ± 7) do que na fase NRU (6 ± 5). O manejo da desnutrição grave em creche foi avaliado como bem-sucedido em 216/264 [82% (IC 95%, 77-86%)] crianças e fracasso nas 48/264 restantes [18% (IC 95%, 14-23 %)] crianças das quais 17/264 [6% (IC 95%, 4-10%)] tiveram que ser encaminhadas para o hospital e 31/264 [12% (IC 95%, 8-16%)] descontinuaram o tratamento. Os resultados demonstraram claramente que crianças gravemente desnutridas podem ser tratadas com sucesso em creches existentes usando uma abordagem protocolizada [2].

Portanto, após a bem-sucedida condução e publicação dos resultados desses dois estudos sobre o manejo da pneumonia grave e muito grave [1] e da desnutrição grave [2] na creche, é prudente realizar o estudo final no qual iremos avaliar se o tratamento de crianças com pneumonia grave e muito grave associada à desnutrição grave será possível em creche. Se bem-sucedida, essa abordagem de tratamento pode ser mais amplamente aplicável. No estudo proposto, identificaríamos crianças menores de 5 anos com pneumonia grave e muito grave com desnutrição grave com/sem comorbidades associadas atendidas no ambulatório da Clínica Radda e nos departamentos ambulatorial e de emergência do ICHSH e randomizá-los, em igualdade números, para gestão na creche (Radda Clinic) ou hospital (ICHSH), sujeito ao consentimento dos respectivos pais/responsáveis. Cerca de 3.000 crianças com pneumonia visitam a Clínica Radda a cada ano, e estimamos que cerca de 200 delas terão pneumonia grave e muito grave com desnutrição grave exigindo hospitalização. Da mesma forma, cerca de 700 crianças com pneumonia grave e muito grave com desnutrição grave visitam os departamentos ambulatoriais e de emergência do ICHSH a cada ano. Os pacientes do nosso estudo serão selecionados a partir dessa população infantil da Clínica Radda e do ICHSH, e esperamos concluir a inscrição das 440 crianças necessárias (220/local) durante o período de 3 anos do estudo.

Justificativa

A desnutrição e a desnutrição grave são prevalentes e a IRAB/pneumonia é a principal causa de morbidade e morte de menores de 5 anos em Bangladesh. O tratamento hospitalar é recomendado para crianças com um ou ambos os problemas. No entanto, simplesmente não há leitos suficientes para hospitalizar todas as crianças com esses problemas. Frequentemente, não é possível fornecer tratamento adequado e cuidados de suporte em casa para crianças cuja admissão em um hospital foi recusada. Com algumas exceções, a desnutrição infantil é um problema dos pobres e, portanto, os pais de crianças com desnutrição grave e/ou pneumonia muitas vezes não podem fornecer cuidados particulares a seus filhos e, às vezes, não podem levá-los a um hospital distante. de sua comunidade. O que acontece com essas crianças permanece amplamente desconhecido; no entanto, pode-se esperar que muitos tenham um resultado fatal. O gerenciamento bem-sucedido dessas crianças em uma creche em sua comunidade proporcionaria melhor acesso ao tratamento e cuidados e seria acessível aos pais. Comprovada a eficácia, essa gestão também pode ser implementada em Bangladesh e, potencialmente, em outros países em desenvolvimento. Espera-se que o gerenciamento baseado em creches seja uma intervenção custo-efetiva e contribua significativamente para a redução da mortalidade infantil em menores de 5 anos devido a pneumonia grave e muito grave, bem como à desnutrição grave.