Испытание детской пневмонии с недоеданием

Острые инфекции нижних дыхательных путей, особенно пневмония, являются основной причиной детской заболеваемости и смертности в развивающихся странах, таких как Бангладеш [3]. Острые инфекции дыхательных путей ежегодно вызывают более 2 миллионов детских смертей во всем мире, в основном от пневмонии, и 90% из них приходится на менее развитые страны [4-6]. По последним оценкам, в 2000 г. во всем мире от острых инфекций дыхательных путей умерло 1,9 млн (95% ДИ от 1,6 до 2,2 млн) детей, причем 70% из них произошли в Африке и Юго-Восточной Азии [7]. ОРИ также является основной причиной обращений в амбулаторные отделения и отделения неотложной помощи, а также госпитализации. Хотя бронхиолит, трахеобронхит и пневмония составляют примерно одну треть случаев ALRI, пневмония является причиной большинства смертей от ALRI. Три исследования, в которых сообщалось о диагнозах у детей, умерших от ALRI, показали, что медиана 89% (от 71% до 100%) смертей от ALRI была связана с пневмонией [8-10]. В Бангладеш на острые инфекции нижних дыхательных путей приходится 25% смертей в возрастной группе до 5 лет и 40% всех младенческих смертей [11]. Исследование, проведенное в больнице Дакки ICDDR,B в 1986-88 гг. у 401 ребенка в возрасте до 5 лет с ALRI, показало, что пневмония была наиболее распространена среди них, а респираторный возбудитель (как бактериальный, так и вирусный) был идентифицирован в 30% случаев. Летальность составила 14% при бактериальной пневмонии и 3% при вирусной пневмонии [12]. Бактериальные инфекции играют важную роль в детской пневмонии в развивающихся странах. Объединенные данные исследований аспирации легких, в основном из развивающихся стран, показали уровень выделения бактерий 52-62% [13, 14]. Сообщалось, что летальность при тяжелой форме ALRI у детей в возрасте 1–4 лет в развивающихся странах в 10–15 раз выше, чем в развитых странах [15, 16]. Обычно невозможно определить конкретную причину пневмонии ни по клиническим, ни по рентгенологическим признакам грудной клетки. У детей Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae являются двумя наиболее важными бактериальными патогенами [17, 18]. Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) также является важной причиной ОРЗ у детей дошкольного возраста [12, 18]. Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae могут вызывать пневмонию у детей старшего возраста. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что смешанные вирусные и бактериальные инфекции часто встречаются у детей в развивающихся странах [12], что требует антимикробной терапии. Рекомендации ВОЗ по лечению пневмонии основаны на данных о том, что Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae являются наиболее частыми возбудителями бактериальной пневмонии в развивающихся странах [9].

В зависимости от клинической картины пневмонию можно классифицировать как очень тяжелую, тяжелую или нетяжелую, и для каждой из них доступны конкретные рекомендации по лечению [8, 16, 19, 20]. ВОЗ определяет очень тяжелую пневмонию как клинические симптомы и признаки пневмонии (кашель или затрудненное дыхание с одним или несколькими опасными признаками, такими как цианоз, судороги, сонливость, стридор у спокойного ребенка или неспособность пить, все указывает на гипоксемию или тяжелую дыхательную недостаточность) и тяжелую. клиническая недостаточность питания [8, 16, 19, 20]. Тяжелая пневмония определяется как кашель или затрудненное дыхание с нижней частью грудной клетки на рисунке с учащенным дыханием или без него, определяемое как частота дыхания ³ 50 вдохов в минуту для детей в возрасте 2–11 месяцев и ³ 40 вдохов в минуту у детей в возрасте 12–59 месяцев. [8, 16, 19, 20]. Нижняя грудная стенка на рисунке определяется как движение внутрь костных структур нижней грудной стенки при вдохе, наблюдаемое в состоянии покоя ребенка [21]. Наконец, нетяжелая пневмония определяется как кашель или затрудненное дыхание с учащенным дыханием, как определено ранее [8, 16, 19, 20]. Антибиотикотерапия показана независимо от тяжести пневмонии. Надлежащее ведение детей, поступающих в медицинские центры и больницы с респираторными симптомами, является краеугольным камнем борьбы с острыми респираторными инфекциями. Для решения проблемы высокой смертности, связанной с ОРЗ, ВОЗ запустила программу по борьбе с ОРЗ, главной целью которой является снижение детской смертности и поощрение рационального использования антибиотиков. Текущий стандарт ведения случаев ОРИ рекомендует амбулаторное лечение детей с кашлем и нормальным дыханием без антибиотиков при условии вирусной инфекции или легкой бактериальной инфекции; лечение антибиотиками пациентов с учащенным дыханием (тахипноэ), указывающим на инфекцию нижних дыхательных путей или пневмонию (нетяжелая пневмония); и госпитализация пациентов с нижней частью грудной клетки на рисунке (указывающая на тяжелую пневмонию) и лечение парентеральными антибиотиками и поддерживающей терапией [22, 23]. Вакцинация против кори, коклюша, Haemophilus influenzae типа b (Hib) и Streptococcus pneumoniae может помочь снизить заболеваемость и/или уменьшить тяжесть респираторных инфекций. Однако более новые вакцины против респираторных инфекций, такие как Hib и пневмококковые конъюгированные вакцины, не имеют широкого распространения в развивающихся странах. Дети в возрасте до 5 лет с респираторными симптомами доставляются к врачам общей практики, а также в учреждения первичной медико-санитарной помощи для лечения, и медицинские работники должны проводить различие между острыми инфекциями верхних дыхательных путей (ОРВИ) и острыми инфекциями нижних дыхательных путей (ОЛРИ)/пневмонией, классифицировать тяжесть пневмонии с учетом состояния питания пациентов и обеспечить либо амбулаторную терапию, либо направление пациентов на госпитализацию, в зависимости от ситуации.

Ведение тяжелой и очень тяжелой пневмонии у детей зависит от стационарного лечения, но практические препятствия часто мешают детям в районах с самыми высокими показателями заболеваемости получать стационарную помощь. Детей с тяжелой или очень тяжелой пневмонией рекомендуется госпитализировать [8, 16, 19, 20] для проведения поддерживающей терапии, включая аспирацию, оксигенотерапию при гипоксемии, инфузионную и нутритивную терапию и тщательное наблюдение [8, 16, 19, 20]. ]. В Бангладеш не хватает больничных коек для приема всех тяжелых и очень тяжелых случаев пневмонии. Кроме того, госпитализация может оказаться невозможной из-за невозможности родителей посетить больницу. Надежная демографическая информация по этому вопросу недоступна в большинстве больниц Бангладеш из-за плохой системы ведения документации. Однако мы рассмотрели данные за 2-месячный период (май и июнь 2007 г.) из Института детского здоровья и больницы Фонда Шишу Састья (ICHSH), Мирпур, Дакка, и обнаружили, что только 52/120 (43%) детей с тяжелая и очень тяжелая пневмония поступали в стационар, причем большинство (57%) не могли быть госпитализированы из-за нехватки коек и большинство из них были отправлены домой после некоторой поддерживающей терапии и парентерального введения антибиотиков из амбулаторного отделения больницы. Поэтому важно обеспечить стационарную помощь детям, которые не могут быть госпитализированы. Проспективное обсервационное исследование было проведено для изучения возможности оказания модифицированной первичной помощи на базе дневных стационаров в качестве альтернативы детям, которым было отказано в госпитализации и которых в противном случае отправили бы домой. Мы разработали и проспективно оценили амбулаторно-поликлинический подход к ведению детей с назначением антибиотиков, кормлением и поддерживающей терапией во время пребывания в клинике и продолжением ухода родителей на дому как эффективную альтернативу госпитализации таких детей. Недавно мы опубликовали результаты исследования под названием «Дневное ведение тяжелой и очень тяжелой пневмонии без сопутствующих заболеваний, таких как тяжелое недоедание, в городской поликлинике в Дакке, Бангладеш [1]». С июня 2003 г. по май 2005 г. в клинику Радда поступил 251 ребенок с тяжелой и очень тяжелой пневмонией. Средний возраст детей ± SD составлял 7 ± 7 месяцев, и 143 из 251 (57%) из них страдали гипоксемией со средним значением ± SD насыщения кислородом 93 ± 4%, которое увеличилось до 98 ± 3% при оксигенотерапии. Средний период пребывания в дневном стационаре ± стандартное отклонение составил 7 ± 2 дня. Лечение тяжелой и очень тяжелой пневмонии в условиях дневного стационара было признано успешным у 234/251 [93% (95% ДИ, 89-96%)] детей, а лечение остальных 17/251 [7%] было оценено как неэффективное. (95% ДИ, 4,3-10,6%)] дети из которых 11/251 [4,4% (95% ДИ, 2,5-7,7%)] пришлось направить в больницу и 6/251 [2,4% (95% ДИ 1,1-5,1%)] прекратил лечение. В период исследования в дневном стационаре не было смертей; однако 4 из 251 [1,6% (95% ДИ 0,6%-4%)] детей умерли в течение 3-месячного периода наблюдения и еще 11/251 [4,4% (95% ДИ, 2,5-7,7%)] необходима госпитализация в течение 3-месячного периода наблюдения. Результаты исследования показывают, что дети с тяжелой и очень тяжелой пневмонией без сопутствующих сопутствующих заболеваний, таких как тяжелая недостаточность питания, могут успешно лечиться в дневных стационарах [1]. Если окажется, что лечение в условиях дневного стационара сравнимо с эффективностью госпитализированного лечения тяжелой и очень тяжелой пневмонии у детей, тогда их можно будет лечить в дневных стационарах на амбулаторной основе, что сократит количество госпитализаций и, таким образом, высвободит койки для пациентов. ведение других детей с большей потребностью в стационарной помощи. Кроме того, доступность лечебного учреждения в общественных местах будет способствовать экономии времени и средств для населения. Но, поскольку пациенты с тяжелой недостаточностью питания были исключены из пилотного исследования по этическим причинам, рецензенты журнала [1] правильно отметили, что результаты исследования нельзя обобщать и применять к лечению тяжелой и очень тяжелой пневмонии.

Точно так же смертность от тяжелой недостаточности питания достигала 60% в 1990-х годах, в первую очередь из-за неправильного ведения пациентов [24-26]. Ведение детей с тяжелым истощением и сопутствующими осложнениями зависит от стационарного лечения. В Бангладеш лишь в нескольких больницах есть койки, предназначенные для лечения детей с тяжелым истощением. Госпитализация также может быть невозможной из-за невозможности родителей посетить больницу либо из-за расстояния, либо по финансовым причинам, даже после соответствующего направления. Однако важно обеспечить стационарное лечение таких детей, по крайней мере, до стабилизации их острого состояния. Если таких детей отправляют домой с антибиотиками, важно создать дорогостоящую систему наблюдения на дому, без которой можно было бы разумно ожидать, что у значительной части из них будет летальный исход. С внедрением протоколированного ведения в больнице Дакки, ICDDR,B, летальность таких детей снизилась с 19% до 5% [27, 28]. В другом исследовании мы оценили подход дневного стационара к ведению детей с тяжелым истощением путем предоставления антибиотиков, микронутриентов, диеты и поддерживающей терапии во время пребывания в установленных детских садах с последующим продолжением ухода родителей дома в качестве эффективная альтернатива госпитализации. С февраля 2001 г. по ноябрь 2003 г. 264 ребенка с тяжелой недостаточностью питания были зарегистрированы в клинике Радда, где им ежедневно с 08:00 до 17:00 ежедневно с 08:00 до 17:00 проводилось лечение с применением антибиотиков, микронутриентов и молочной диеты, а их матери обучались продолжению поддерживающая терапия на дому в ночное время. Они были переведены в отделение дневного ухода за питанием (NRU) клиники Radda после разрешения острого заболевания, ежедневно получали диету NRU до достижения 80% массы тела к длине тела. Пятьдесят два процента детей были мальчиками, а 78%, 21% и 1% всех детей страдали маразмом, маразмом-квашиоркором и квашиоркором соответственно. Только 13% страдали тяжелым недоеданием, 35% страдали пневмонией, 35% страдали диареей и 17% страдали как пневмонией, так и диареей. Средняя ± стандартное отклонение продолжительности острой фазы и фазы NRU составляла 8 ± 4 и 14 ± 13 дней соответственно. Среднее значение прибавки веса ± SD (г/кг) у детей было более быстрым во время острой фазы (10 ± 7), чем в фазе NRU (6 ± 5). Лечение тяжелой недостаточности питания в условиях дневного стационара было оценено как успешное у 216/264 [82% (95% ДИ, 77–86%)] детей и неэффективное у остальных 48/264 [18% (95% ДИ, 14–23%)]. %)] детей, из которых 17/264 [6% (95% ДИ, 4-10%)] были направлены в больницу и 31/264 [12% (95% ДИ, 8-16%)] прекратили лечение. Результаты ясно продемонстрировали, что детей с тяжелой недостаточностью питания можно успешно лечить в существующих дневных стационарах с использованием протоколированного подхода [2].

Поэтому после успешного проведения и публикации результатов этих двух исследований по ведению тяжелой и очень тяжелой пневмонии [1] и тяжелой недостаточности питания [2] в условиях дневного стационара целесообразно провести заключительное исследование, в котором мы оценить, возможно ли лечение детей с тяжелой и очень тяжелой пневмонией в сочетании с тяжелой недостаточностью питания в условиях дневного стационара. В случае успеха этот подход к лечению может быть более широко применим. В предлагаемом исследовании мы выявим детей в возрасте до 5 лет с тяжелой и очень тяжелой пневмонией с тяжелой недостаточностью питания с/без сопутствующих заболеваний, посещающих амбулаторное отделение клиники «Радда» и амбулаторное отделение и отделение неотложной помощи ИХСШ, и рандомизируем их в равной степени. номера для ведения либо в детском саду (Клиника Радда), либо в больнице (ИЧШ), при условии согласия соответствующих родителей/опекунов. Ежегодно клинику Радда посещают около 3000 детей с пневмонией, и, по нашим оценкам, около 200 из них будут иметь тяжелую и очень тяжелую пневмонию с тяжелой недостаточностью питания, требующую госпитализации. Аналогично, около 700 детей с тяжелой и очень тяжелой пневмонией с тяжелым нарушением питания ежегодно посещают амбулаторно-поликлинические и неотложные отделения ИХСШ. Наши пациенты для исследования будут отобраны из этой детской популяции клиники Радда и ICHSH, и мы надеемся завершить набор необходимых 440 (220 на место) детей в течение 3-летнего периода исследования.

Обоснование

Недоедание и тяжелое недоедание широко распространены, а ALRI/пневмония является основной причиной заболеваемости и смертности детей в возрасте до 5 лет в Бангладеш. Лечение в стационаре рекомендуется для детей с одной или обеими этими проблемами. Однако коек для госпитализации каждого ребенка с этими проблемами просто не хватает. Зачастую невозможно обеспечить надлежащее лечение и поддерживающую терапию в домашних условиях детям, которым отказали в госпитализации. За некоторыми исключениями, детское недоедание является проблемой бедных, и, таким образом, родители детей с тяжелым недоеданием и/или пневмонией часто не в состоянии обеспечить личную заботу о своих детях, а иногда и не в состоянии отвезти своих детей в больницу на большом расстоянии. из их сообщества. Что происходит с такими детьми, остается в значительной степени неизвестным; однако у многих можно ожидать летальный исход. Успешное ведение таких детей в дневном стационаре в их сообществе обеспечит лучший доступ к их лечению и уходу, а также доступность для родителей. Доказав свою эффективность, это управление может также быть реализовано в Бангладеш и, возможно, в других развивающихся странах. Ожидается, что ведение детей в дневное время будет эффективным вмешательством с точки зрения затрат и внесет значительный вклад в снижение детской смертности в возрасте до 5 лет из-за тяжелой и очень тяжелой пневмонии, а также тяжелого недоедания.