Próba w dziecięcym zapaleniu płuc z niedożywieniem

Ostre infekcje dolnych dróg oddechowych, zwłaszcza zapalenie płuc, są główną przyczyną zachorowalności i śmierci dzieci w krajach rozwijających się, takich jak Bangladesz [3]. Ostre infekcje dróg oddechowych powodują każdego roku ponad 2 miliony zgonów dzieci na całym świecie, głównie z powodu zapalenia płuc, a 90% z nich ma miejsce w krajach słabiej rozwiniętych [4-6]. Ostatnie szacunki sugerują, że w 2000 roku na całym świecie z powodu ostrej infekcji dróg oddechowych zmarło 1,9 miliona (95% CI 1,6 miliona do 2,2 miliona) dzieci, z czego 70% miało miejsce w Afryce i Azji Południowo-Wschodniej [7]. ARI jest również główną przyczyną wizyt w ambulatoriach i oddziałach ratunkowych oraz przyjęć do szpitali. Chociaż zapalenie oskrzelików, zapalenie tchawicy i oskrzeli oraz zapalenie płuc stanowią około jednej trzeciej przypadków ALRI, zapalenie płuc jest odpowiedzialne za większość zgonów z powodu ALRI. Trzy badania, w których opisano rozpoznania u dzieci, które zmarły z powodu ALRI, wykazały, że mediana 89% (zakres od 71% do 100%) zgonów z powodu ALRI była związana z zapaleniem płuc [8-10]. W Bangladeszu ostre infekcje dolnych dróg oddechowych są przyczyną 25% zgonów w grupie wiekowej poniżej 5 lat i 40% wszystkich zgonów niemowląt [11]. Badanie przeprowadzone w szpitalu ICDDR,B w Dhace w latach 1986-88 na 401 dzieciach w wieku poniżej 5 lat z ALRI wykazało, że zapalenie płuc występowało wśród nich najczęściej, a patogen układu oddechowego (zarówno bakteryjnego, jak i wirusowego) zidentyfikowano w 30% przypadków. Śmiertelność przypadków wynosiła 14% w bakteryjnym zapaleniu płuc i 3% w wirusowym zapaleniu płuc [12]. Infekcje bakteryjne odgrywają główną rolę w dziecięcym zapaleniu płuc w krajach rozwijających się. Zbiorcze dane z badań aspiracji płuc, głównie z krajów rozwijających się, wykazały wskaźniki izolacji bakterii na poziomie 52-62% [13, 14]. Śmiertelność z powodu ciężkiego ALRI u dzieci w wieku 1-4 lat była zgłaszana jako 10-15 razy wyższa w krajach rozwijających się niż w krajach rozwiniętych [15, 16]. Zwykle nie jest możliwe określenie konkretnej przyczyny zapalenia płuc na podstawie cech klinicznych lub rentgenowskich klatki piersiowej. U dzieci dwa najważniejsze patogeny bakteryjne to Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae [17, 18]. Syncytialny wirus oddechowy (RSV) jest również ważną przyczyną ARI wśród dzieci w wieku przedszkolnym [12, 18]. Pojawiające się dowody sugerują, że Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae mogą powodować zapalenie płuc u starszych dzieci. Dostępne dane sugerują również, że mieszane infekcje wirusowe i bakteryjne są częste u dzieci w krajach rozwijających się [12], które wymagają leczenia przeciwbakteryjnego. Zalecenia WHO dotyczące leczenia zapalenia płuc opierają się na danych, że Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae są najczęstszymi przyczynami bakteryjnego zapalenia płuc w krajach rozwijających się [9].

W zależności od obrazu klinicznego zapalenie płuc można podzielić na bardzo ciężkie, ciężkie lub nieciężkie, a dla każdego z nich dostępne są szczegółowe wytyczne dotyczące leczenia [8, 16, 19, 20]. WHO definiuje bardzo ciężkie zapalenie płuc jako kliniczne objawy i oznaki zapalenia płuc (kaszel lub trudności w oddychaniu z jednym lub więcej objawami zagrożenia, takimi jak sinica, drgawki, senność, stridor u spokojnego dziecka lub niemożność picia, wszystkie oznaczające hipoksemię lub ciężką niewydolność oddechową) i ciężkie kliniczne niedożywienie [8, 16, 19, 20]. Ciężkie zapalenie płuc definiuje się jako kaszel lub trudności w oddychaniu z dolną ścianą klatki piersiowej przy rysowaniu z szybkim oddechem lub bez, określane jako częstość oddechów ³ 50 oddechów na minutę dla dzieci w wieku 2-11 miesięcy i ³ 40 oddechów na minutę dla dzieci w wieku 12-59 miesięcy [8, 16, 19, 20]. Dolna ściana klatki piersiowej na rysunku jest zdefiniowana jako ruch do wewnątrz struktur kostnych dolnej ściany klatki piersiowej z wdechem, obserwowany podczas spoczynku dziecka [21]. Wreszcie, nieciężkie zapalenie płuc definiuje się jako kaszel lub trudności w oddychaniu z szybkim oddychaniem, jak zdefiniowano wcześniej [8, 16, 19, 20]. Antybiotykoterapia jest wskazana niezależnie od ciężkości zapalenia płuc. Właściwe postępowanie z dziećmi zgłaszającymi się do ośrodków zdrowia i szpitali z objawami ze strony układu oddechowego jest podstawą kontroli ostrych infekcji dróg oddechowych. Aby zająć się wysoką śmiertelnością związaną z ALRI, WHO uruchomiła program kontroli ARI, którego głównym celem jest zmniejszenie śmiertelności dzieci i promowanie racjonalnego stosowania antybiotyków. Obecny standard zarządzania przypadkami ARI zaleca ambulatoryjne leczenie dzieci z kaszlem i prawidłowym oddychaniem bez antybiotyków, przy założeniu infekcji wirusowej lub łagodnych infekcji bakteryjnych; leczenie antybiotykiem osób z przyspieszonym oddechem (tachypnoe) wskazującym na infekcję dolnych dróg oddechowych lub zapalenie płuc (nieciężkie zapalenie płuc); i hospitalizacji osób z dolną ścianą klatki piersiowej w rysunku (wskazującym na ciężkie zapalenie płuc) oraz leczenie antybiotykami pozajelitowymi i leczeniem podtrzymującym [22, 23]. Szczepienie przeciwko odrze, krztuścowi, Haemophilus influenzae typu b (Hib) i Streptococcus pneumoniae może pomóc zmniejszyć częstość występowania i/lub złagodzić ciężkość infekcji dróg oddechowych. Jednak nowsze szczepionki przeciwko infekcjom dróg oddechowych, takie jak skoniugowana szczepionka przeciwko Hib i pneumokokom, nie są powszechnie dostępne w krajach rozwijających się. Dzieci w wieku poniżej 5 lat z objawami ze strony układu oddechowego są przywożone do lekarzy pierwszego kontaktu, a także do placówek podstawowej opieki zdrowotnej w celu leczenia, a pracownicy służby zdrowia są zobowiązani do rozróżnienia ostrych infekcji górnych dróg oddechowych (AURI) i ostrych infekcji dolnych dróg oddechowych (ALRI)/zapalenia płuc, kategoryzować ciężkość zapalenia płuc, biorąc pod uwagę stan odżywienia pacjentów, i odpowiednio zapewnić leczenie ambulatoryjne lub skierować pacjentów do hospitalizacji.

Leczenie ciężkiego i bardzo ciężkiego zapalenia płuc u dzieci opiera się na leczeniu szpitalnym, ale praktyczne bariery często uniemożliwiają dzieciom na obszarach o najwyższych wskaźnikach otrzymanie opieki szpitalnej. Zaleca się hospitalizację dzieci z ciężkim lub bardzo ciężkim zapaleniem płuc [8, 16, 19, 20] w celu leczenia wspomagającego, w tym odsysania, tlenoterapii hipoksemii, uzupełniania płynów i żywienia oraz ścisłego monitorowania [8, 16, 19, 20 ]. W Bangladeszu brakuje łóżek szpitalnych do przyjęcia wszystkich ciężkich i bardzo ciężkich przypadków zapalenia płuc. Ponadto hospitalizacja może nie być możliwa z powodu braku możliwości odwiedzenia szpitala przez rodziców. Wiarygodne dane demograficzne na ten temat nie są dostępne w większości szpitali w Bangladeszu z powodu złego systemu prowadzenia dokumentacji. Jednak dokonaliśmy przeglądu danych za okres 2 miesięcy (maj i czerwiec 2007) z Instytutu Zdrowia Dziecka i Szpitala Fundacji Shishu Sasthya (ICHSH), Mirpur, Dhaka, i zaobserwowaliśmy, że tylko 52/120 (43%) dzieci z ciężkiego i bardzo ciężkiego zapalenia płuc przyjęto do szpitala, a większość (57%) nie mogła zostać przyjęta z powodu braku łóżek i większość z nich została odesłana do domu po leczeniu wspomagającym i antybiotykoterapii pozajelitowej z ambulatorium szpitala. Dlatego ważne jest zapewnienie opieki instytucjonalnej dzieciom, które nie mogą być hospitalizowane. Przeprowadzono prospektywne badanie obserwacyjne w celu zbadania wykonalności zmodyfikowanej podstawowej opieki zdrowotnej w placówkach opieki dziennej jako alternatywy dla dzieci, którym odmówiono przyjęcia do szpitala i które w przeciwnym razie zostałyby odesłane do domu. Opracowaliśmy i poddaliśmy prospektywnej ocenie podejście do postępowania w poradni dziennej poprzez zapewnienie antybiotykoterapii, żywienia i opieki podtrzymującej podczas pobytu w poradni oraz kontynuację opieki w domu przez rodziców jako skuteczną alternatywę dla hospitalizacji takich dzieci. Niedawno opublikowaliśmy wyniki badania jako „Dzienne leczenie ciężkiego i bardzo ciężkiego zapalenia płuc, bez współistniejących chorób, takich jak ciężkie niedożywienie, w miejskiej klinice zdrowia w Dhace w Bangladeszu [1]”. Od czerwca 2003 do maja 2005 roku w poradni Radda przebywało 251 dzieci z ciężkim i bardzo ciężkim zapaleniem płuc. Średni wiek dzieci ± SD wynosił 7 ± 7 miesięcy, a 143/251 (57%) z nich miało hipoksemię ze średnią ± SD wysyceniem tlenem wynoszącym 93 ± 4%, które wzrosło do 98 ± 3% po tlenoterapii. Średni okres opieki dziennej ± SD wynosił 7 ± 2 dni. Opiekę dzienną w przypadku ciężkiego i bardzo ciężkiego zapalenia płuc oceniono jako skuteczne u 234/251 [93% (95% przedział ufności, 89-96%)] dzieci, a leczenie oceniono jako nieskuteczne u pozostałych 17/251 [7% (95% CI, 4,3-10,6%)] dzieci, z czego 11/251 [4,4% (95% CI, 2,5-7,7%)] musiało zostać skierowane do szpitala i 6/251 [2,4% (95% CI 1,1-5,1%)] przerwane leczenie. Nie było zgonów w okresie objętym opieką dzienną; jednak 4/251 [1,6% (95% CI 0,6%-4%)] zmarło w ciągu 3-miesięcznej obserwacji, a kolejne 11/251 [4,4% (95% CI, 2,5-7,7%)] wymagała hospitalizacji w okresie 3-miesięcznej obserwacji. Wyniki badania wskazują, że dzieci z ciężkim i bardzo ciężkim zapaleniem płuc bez współistniejących chorób, takich jak ciężkie niedożywienie, mogą być z powodzeniem leczone w poradniach dziennych [1]. Jeżeli okaże się, że opieka dzienna ma porównywalną skuteczność do hospitalizacji ciężkiego i bardzo ciężkiego zapalenia płuc u dzieci, można by je leczyć w placówkach opieki dziennej w trybie ambulatoryjnym, zmniejszając liczbę hospitalizacji, a tym samym zwalniając łóżka dla zarządzanie innymi dziećmi z większą potrzebą opieki szpitalnej. Ponadto dostępność zakładu oczyszczania w ramach społecznościowych zapewni mieszkańcom oszczędność zarówno czasu, jak i kosztów. Ponieważ jednak pacjenci z poważnym niedożywieniem zostali wykluczeni z badania pilotażowego z powodów etycznych, recenzenci czasopism naukowych [1] słusznie stwierdzili, że wyników badania nie można uogólniać i stosować w leczeniu ciężkiego i bardzo ciężkiego zapalenia płuc.

Podobnie śmiertelność przypadków z powodu ciężkiego niedożywienia wynosiła aż 60% w latach 90-tych, głównie z powodu wadliwego zarządzania przypadkami [24-26]. Leczenie ciężko niedożywionych dzieci z towarzyszącymi powikłaniami opiera się na leczeniu szpitalnym. W Bangladeszu tylko kilka szpitali dysponuje łóżkami przeznaczonymi do leczenia ciężko niedożywionych dzieci. Hospitalizacja może być również niemożliwa w wyniku niemożności przybycia rodziców do szpitala z powodu odległości lub powodów finansowych, nawet po odpowiednim skierowaniu. Istotne jest jednak zapewnienie takim dzieciom opieki instytucjonalnej, przynajmniej do czasu ustabilizowania się ich ostrego stanu. Jeśli takie dzieci są wysyłane do domu z antybiotykami, ważne byłoby ustanowienie kosztownego systemu obserwacji w domu, bez którego można by racjonalnie oczekiwać, że znaczna część z nich zakończy się śmiercią. Dzięki wdrożeniu protokołowanego postępowania w szpitalu w Dhace, ICDDR,B, śmiertelność takich dzieci zmniejszyła się z 19% do 5% [27, 28]. W innym badaniu ocenialiśmy podejście kliniki opieki dziennej do leczenia ciężko niedożywionych dzieci poprzez zapewnienie antybiotyków, mikroelementów, diety i opieki podtrzymującej podczas pobytu w ustalonych ośrodkach opieki dziennej, a następnie kontynuację opieki przez rodziców w domu jako skuteczna alternatywa dla hospitalizacji. Od lutego 2001 do listopada 2003 roku 264 ciężko niedożywionych dzieci zostało przyjętych do Kliniki Radda, gdzie codziennie w godzinach od 08:00 do 17:00 otrzymywały protokołowane leczenie antybiotykami, mikroelementami i dietą mleczną, a ich matki edukowano w zakresie kontynuacji opieka wspomagająca w domu w nocy. Po ustąpieniu ostrej choroby zostali przeniesieni na oddział dziennej rehabilitacji żywieniowej (NRU) Kliniki Radda, codziennie otrzymywali diety NRU, aż do osiągnięcia 80% wagi do długości. 52% dzieci stanowili chłopcy, a odpowiednio 78%, 21% i 1% wszystkich dzieci miało marazm, marasmus-kwashiorkor i kwashiorkor. Tylko 13% miało samo poważne niedożywienie, podczas gdy 35% miało zapalenie płuc, 35% miało biegunkę, a 17% miało zarówno zapalenie płuc, jak i biegunkę. Średni ± SD czas trwania fazy ostrej i NRU wynosił odpowiednio 8 ± 4 i 14 ± 13 dni. Średni ± SD przyrost masy ciała (g/kg) dzieci był szybszy podczas fazy ostrej (10 ± 7) niż w fazie NRU (6 ± 5). Leczenie ciężkiego niedożywienia w przedszkolu oceniono jako skuteczne u 216/264 [82% (95% CI, 77-86%)] dzieci i niepowodzenie u pozostałych 48/264 [18% (95% CI, 14-23%) %)] dzieci, z których 17/264 [6% (95% CI, 4-10%)] musiało zostać skierowanych do szpitala, a 31/264 [12% (95% CI, 8-16%)] przerwało leczenie. Wyniki wyraźnie pokazały, że poważnie niedożywione dzieci mogą być skutecznie leczone w istniejących klinikach opieki dziennej przy użyciu protokołowanego podejścia [2].

Dlatego po pomyślnym przeprowadzeniu i opublikowaniu wyników tych dwóch badań dotyczących leczenia ciężkiego i bardzo ciężkiego zapalenia płuc [1] oraz ciężkiego niedożywienia [2] w poradni dziennej, celowe jest wykonanie końcowego badania, w którym będziemy ocenić, czy leczenie dzieci z ciężkim i bardzo ciężkim zapaleniem płuc w przebiegu ciężkiego niedożywienia będzie możliwe w ramach opieki dziennej. Jeśli się powiedzie, to podejście do leczenia może mieć szersze zastosowanie. W proponowanym badaniu identyfikowalibyśmy dzieci do lat 5 z ciężkim i bardzo ciężkim zapaleniem płuc z ciężkim niedożywieniem z/bez współistniejących chorób, zgłaszające się do ambulatorium Kliniki Radda oraz oddziałów ambulatoryjnych i ratunkowych ICHSH i przydzielono je losowo, w równych numerów, do prowadzenia w żłobku (Radda Clinic) lub szpitalu (ICHSH), za zgodą odpowiednich rodziców/opiekunów. Każdego roku Klinikę Radda odwiedza około 3000 dzieci z zapaleniem płuc, a szacujemy, że około 200 z nich będzie miało ciężkie i bardzo ciężkie zapalenie płuc z ciężkim niedożywieniem wymagającym hospitalizacji. Podobnie około 700 dzieci z ciężkim i bardzo ciężkim zapaleniem płuc z ciężkim niedożywieniem odwiedza co roku ambulatoryjne i ratunkowe ICHSH. Nasi pacjenci do badania zostaną wybrani z populacji dzieci Kliniki Radda i ICHSH i mamy nadzieję, że w ciągu 3-letniego okresu badania zostanie włączona wymagana liczba 440 (220/ośrodek) dzieci.

Racjonalne uzasadnienie

Powszechne jest niedożywienie i poważne niedożywienie, a ALRI/zapalenie płuc jest główną przyczyną zachorowalności i zgonów w wieku poniżej 5 lat w Bangladeszu. Leczenie szpitalne jest zalecane w przypadku dzieci z jednym lub obydwoma tymi problemami. Jednak po prostu nie ma wystarczającej liczby łóżek, aby hospitalizować każde dziecko z tymi problemami. Często niemożliwe jest zapewnienie odpowiedniego leczenia i opieki wspomagającej w domu dzieciom, którym odmówiono przyjęcia do szpitala. Z nielicznymi wyjątkami niedożywienie w dzieciństwie jest problemem ludzi ubogich, dlatego rodzice dzieci poważnie niedożywionych i/lub z zapaleniem płuc często nie są w stanie zapewnić swoim dzieciom prywatnej opieki, a czasami nie są w stanie zabrać ich do szpitala daleko od z ich społeczności. To, co dzieje się z takimi dziećmi, pozostaje w dużej mierze nieznane; jednak można się spodziewać, że wiele z nich zakończy się śmiercią. Skuteczne zarządzanie takimi dziećmi w przychodni dziennej w ich społeczności zapewniłoby lepszy dostęp do ich leczenia i opieki, przystępnej cenowo dla rodziców. Zarządzanie to, które okazało się skuteczne, mogłoby zostać wdrożone również w Bangladeszu i potencjalnie w innych krajach rozwijających się. Oczekuje się, że opieka dzienna będzie efektywną interwencją i znacząco przyczyni się do zmniejszenia śmiertelności dzieci poniżej 5 roku życia z powodu ciężkiego i bardzo ciężkiego zapalenia płuc oraz poważnego niedożywienia.