Próba gyermekkori tüdőgyulladásban alultápláltsággal

Az akut alsó légúti fertőzések, különösen a tüdőgyulladás, a gyermekkori megbetegedések és halálozások vezető okai a fejlődő országokban, például Bangladesben [3]. Az akut légúti fertőzés évente több mint 2 millió gyermek halálát okozza világszerte, többnyire tüdőgyulladás következtében, és ezek 90%-a a kevésbé fejlett országokban fordul elő [4-6]. A legújabb becslések szerint 2000-ben világszerte 1,9 millió (95%-os CI 1,6-2,2 millió) gyermek halt meg akut légúti fertőzésben, és 70%-uk Afrikában és Délkelet-Ázsiában [7]. Az ARI a járóbeteg- és sürgősségi osztályok látogatásának, valamint a kórházi felvételeknek is a fő oka. Bár a bronchiolitis, a tracheobronchitis és a tüdőgyulladás mindegyike az ALRI-esetek körülbelül egyharmadát teszi ki, a tüdőgyulladás a felelős a legtöbb ALRI-halálért. Három olyan tanulmány, amely ALRI-ban elhunyt gyermekeknél diagnosztizáltak, feltárta, hogy az ALRI-halálozások medián 89%-a (71-100%) volt összefüggésben tüdőgyulladással [8-10]. Bangladesben az akut alsó légúti fertőzések okozzák az 5 év alatti korosztály halálozásának 25%-át és az összes csecsemőkori halálozás 40%-át [11]. Az ICDDR,B dakkai kórházában 1986-88-ban 401, 5 év alatti, ALRI-ban szenvedő gyermek bevonásával végzett vizsgálat dokumentálta, hogy a tüdőgyulladás a leggyakoribb köztük, és az esetek 30%-ában légúti kórokozót (bakteriális és vírusos) azonosítottak. A halálozási arány 14% volt bakteriális tüdőgyulladásban és 3% vírusos tüdőgyulladásban [12]. A fejlődő országokban a bakteriális fertőzések nagy szerepet játszanak a gyermekkori tüdőgyulladásban. A főként fejlődő országokból származó tüdőaspirációs vizsgálatok összesített adatai 52-62%-os baktériumizolációs arányról számoltak be [13, 14]. Az 1-4 éves gyermekek súlyos ALRI-ban szenvedő halálozási aránya 10-15-ször magasabb a fejlődő országokban, mint a fejlett országokban [15, 16]. Általában nem lehet meghatározni a tüdőgyulladás konkrét okát sem klinikai, sem mellkasröntgen alapján. Gyermekeknél a Streptococcus pneumoniae és a Haemophilus influenzae a két legfontosabb bakteriális kórokozó [17, 18]. A légúti szincitiális vírus (RSV) szintén fontos oka az ARI-nek az óvodáskorú gyermekek körében [12, 18]. Az újabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydia pneumoniae tüdőgyulladást okozhat idősebb gyermekeknél. A rendelkezésre álló adatok arra is utalnak, hogy a kevert vírusos és bakteriális fertőzések gyakoriak a fejlődő országokban élő gyermekeknél [12], amelyek antimikrobiális terápiát igényelnek. A WHO tüdőgyulladás kezelésére vonatkozó ajánlásai azon adatokon alapulnak, amelyek szerint a Streptococcus pneumoniae és a Haemophilus influenzae a bakteriális tüdőgyulladás leggyakoribb oka a fejlődő országokban [9].

A klinikai megjelenéstől függően a tüdőgyulladás nagyon súlyos, súlyos vagy nem súlyos kategóriába sorolható, mindegyikre külön kezelési irányelvek állnak rendelkezésre [8, 16, 19, 20]. A WHO meghatározása szerint a nagyon súlyos tüdőgyulladás a tüdőgyulladás klinikai tünetei és jelei (köhögés vagy légzési nehézség egy vagy több veszélyjellel, például cianózissal, görcsökkel, álmossággal, nyugodt gyermeknél vagy ivásképtelenséggel, amelyek mindegyike hipoxémiát vagy súlyos légzési nehézséget jelez) klinikai alultápláltság [8, 16, 19, 20]. Súlyos tüdőgyulladás: köhögés vagy légzési nehézség a mellkas alsó részénél, gyors légzéssel vagy anélkül, a légzési frekvencia ³ 50 légzés percenként 2-11 hónapos gyermekeknél és ³ 40 légzés percenként 12-59 hónapos gyermekeknél. [8, 16, 19, 20]. A mellkas alsó falát a rajzban úgy definiáljuk, mint az alsó mellkasfal csontos szerkezeteinek befelé irányuló mozgását inspirációval, amelyet a gyermek nyugalmi állapotában figyelnek meg [21]. Végül a nem súlyos tüdőgyulladást köhögésként vagy gyors légzéssel járó légzési nehézségként határozzák meg, amint azt korábban meghatároztuk [8, 16, 19, 20]. Az antibiotikum-terápia a tüdőgyulladás súlyosságától függetlenül javasolt. Az egészségügyi központokban és kórházakban légúti tünetekkel jelentkező gyermekek megfelelő kezelése az akut légúti fertőzések elleni védekezés sarokköve. Az ALRI-val összefüggő magas mortalitás kezelésére a WHO programot indított az ARI ellenőrzésére, amelynek fő célja a gyermekhalandóság csökkentése és az antibiotikumok ésszerű használatának elősegítése. A jelenlegi standard ARI esetkezelés a köhögésben és normál légzésben szenvedő gyermekek ambuláns kezelését javasolja antibiotikumok nélkül, vírusfertőzést vagy enyhe bakteriális fertőzést feltételezve; az alsó légúti fertőzésre vagy tüdőgyulladásra utaló gyors légzésben (tachypnoe) szenvedők antibiotikummal történő kezelése (nem súlyos tüdőgyulladás); valamint az alsó mellkasfallal rendelkezők kórházi ápolása rajzban (ami súlyos tüdőgyulladást jelez), valamint parenterális antibiotikumokkal és szupportív kezelésekkel [22, 23]. A kanyaró, pertussis, Haemophilus influenzae b típusú (Hib) és Streptococcus pneumoniae elleni védőoltás segíthet csökkenteni a légúti fertőzések előfordulását és/vagy súlyosságát. A légúti fertőzések elleni újabb vakcinák, például a Hib és a pneumococcus konjugált vakcinák azonban nem állnak széles körben a fejlődő országokban. Az 5 év alatti légúti tünetekkel rendelkező gyermekeket a háziorvosokhoz, valamint az egészségügyi alapellátó intézményekbe viszik kezelésre, és az egészségügyi szolgáltatóknak különbséget kell tenniük az akut felső légúti fertőzések (AURI) és az akut alsó légúti fertőzések (ALRI)/tüdőgyulladás között, a tüdőgyulladás súlyosságát a betegek tápláltsági állapotának figyelembevételével kategorizálja, és adott esetben ambuláns terápiát vagy kórházi kezelésre utalja a betegeket.

A gyermekek súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladásának kezelése kórházi kezelésen alapul, de gyakorlati akadályok gyakran megakadályozzák, hogy a legmagasabb arányú gyermekek kórházi ellátásban részesüljenek. Súlyos vagy nagyon súlyos tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek kórházba helyezése javasolt [8, 16, 19, 20] támogató kezelés céljából, beleértve a szívást, a hipoxémia oxigénterápiáját, a folyadék- és táplálékkezelést, valamint a szoros monitorozást [8, 16, 19, 20]. ]. Bangladesben nincs elég kórházi ágy minden súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladásos eset befogadására. Ezenkívül előfordulhat, hogy a kórházi kezelés nem lehetséges, mert a szülők nem tudnak ellátogatni a kórházba. A rossz nyilvántartási rendszer miatt a legtöbb bangladesi kórházban nem állnak rendelkezésre megbízható demográfiai adatok ezzel a kérdéssel kapcsolatban. Áttekintettük azonban egy 2 hónapos időszak (2007 májusa és júniusa) adatait az Institute of Child Health and Shishu Sasthya Foundation Hospital (ICHSH), Mirpur, Dhaka, és megfigyeltük, hogy csak 52/120 (43%) gyermek szenved súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladásban szenvedők kerültek kórházba, többségüket (57%) ágyhiány miatt nem tudták felvenni, és többségüket szupportív kezelés és parenterális antibiotikum kezelés után hazaküldték a kórház ambuláns osztályáról. Ezért fontos a kórházba nem kerülő gyermekek intézményi ellátása. Prospektív megfigyeléses vizsgálatot végeztek annak vizsgálatára, hogy lehetséges-e a napközi alapú, módosított alapellátás alternatívaként olyan gyermekek esetében, akiket megtagadtak a kórházi felvételről, és akiket egyébként hazaküldenek. Kidolgoztuk és prospektívan értékeltük a napközi klinikai kezelési megközelítést azáltal, hogy az ilyen gyermekek kórházi kezelésének hatékony alternatívájaként antibiotikumokat, etetést és szupportív ellátást biztosítunk a klinikán való tartózkodás alatt, valamint a szülők általi otthoni gondozást. A közelmúltban publikáltuk a tanulmány eredményeit: "Súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladás nappali ellátása, társbetegségek, például súlyos alultápláltság nélkül, egy dakkai városi egészségügyi klinikán, Bangladesben [1]". 2003 júniusától 2005 májusáig 251 súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladásban szenvedő gyermeket vettek fel a Raddai Klinikára. A gyermekek átlagos ±SD életkora 7 ± 7 hónap volt, és közülük 143/251 (57%) volt hipoxémiás, átlagos ± SD oxigénszaturációja 93 ± 4%, ami 98 ± 3%-ra nőtt az oxigénterápia hatására. Az átlagos ± SD nappali gondozási időszak 7 ± 2 nap volt. A súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladás napközbeni ellátását 234/251 [93% (95% CI, 89-96%)] gyermek esetében értékelték sikeresnek, a fennmaradó 17/251 [7%] esetében pedig sikertelennek bizonyult a kezelés. (95% CI, 4,3-10,6%)] gyerekek közül 11/251 [4,4% (95% CI, 2,5-7,7%)] kórházba kellett utalni és 6/251 [2,4% (95% CI 1,1-5,1%)] abbahagyta a kezelést. A napközis tanulmányi időszak alatt nem volt haláleset; azonban 4/251 [1,6% (95% CI 0,6%-4%)] gyermek halt meg a 3 hónapos követési időszak alatt, és további 11/251 [4,4% (95% CI, 2,5-7,7%)] kórházi felvételt igényelt a 3 hónapos követési időszak alatt. A tanulmány eredményei azt mutatják, hogy a súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek olyan kísérőbetegségek nélkül, mint a súlyos alultápláltság, sikeresen kezelhetők a nappali klinikákon [1]. Ha megállapítást nyer, hogy a napközbeni ellátás a gyermekek súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladásának kórházi kezeléséhez hasonló hatékonyságú, akkor a nappali ellátást ambulánsan is kezelni lehet, csökkentve a kórházi kezelést és így felszabadítva az ágyakat a gyermekek számára. más, nagyobb kórházi ellátást igénylő gyermekek kezelése. Ezen túlmenően, ha a kezelőlétesítmény közösségi létesítményekben áll rendelkezésre, az idő- és költségmegtakarítást is jelent a lakosság számára. Mivel azonban a súlyos alultápláltságban szenvedő betegeket etikai okokból kizárták a kísérleti vizsgálatból, a szakfolyóirat-bírálók [1] helyesen kommentálták, hogy a tanulmány eredményeit nem lehet általánosítani és alkalmazni a súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladás kezelésére.

Hasonlóképpen, a súlyos alultápláltság miatti halálozás 60%-os volt az 1990-es években, elsősorban a hibás esetkezelés miatt [24-26]. A súlyosan alultáplált gyermekek és a kapcsolódó szövődmények kezelése kórházi kezelésen alapul. Bangladesben csak néhány kórházban van külön ágy a súlyosan alultáplált gyermekek kezelésére. Előfordulhat, hogy a kórházba helyezés azért sem lehetséges, mert a szülők akár távolsági, akár anyagi ok(ok) miatt nem tudnak kórházba menni, még megfelelő beutalással sem. Fontos azonban az ilyen gyermekek intézményi ellátása, legalábbis akut állapotuk stabilizálásáig. Ha az ilyen gyerekeket antibiotikummal küldik haza, akkor fontos lenne egy költséges, otthoni nyomon követési rendszer kialakítása, amely nélkül jelentős részük végzetes kimenetelű lenne. A dakkai kórházban (ICDDR,B) végrehajtott protokolláris kezeléssel az ilyen gyermekek halálozási aránya 19%-ról 5%-ra csökkent [27, 28]. Egy másik tanulmányban értékeltük a súlyosan alultáplált gyermekek kezelésének napközi klinikai megközelítését antibiotikumok, mikrotápanyagok, diéta és támogató gondozás biztosításával a kialakított nappali óvodákban való tartózkodás során, amit a szülők otthoni gondozása követett. hatékony alternatívája a kórházi kezelésnek. 2001 februárjától 2003 novemberéig 264 súlyosan alultáplált gyermek került be a Raddai Klinikára, ahol protokolláris kezelésben részesültek antibiotikumokkal, mikrotápanyagokkal és tejalapú étrenddel naponta 08:00-17:00 között, míg édesanyjukat a továbbtanulásról. szupportív ápolás otthon éjjel. Az akut betegség megszűnését követően a Radda Klinika nappali ellátási rehabilitációs osztályára (NRU) kerültek, naponta NRU diétát kaptak a testtömeg-arányos 80%-os elérésig. A gyerekek 52 százaléka fiú volt, az összes gyermek 78 százaléka, 21 százaléka és 1 százaléka volt marasmus, marasmus-kwashiorkor és kwashiorkor. Csak 13%-uk szenvedett súlyos alultápláltságot önmagában, míg 35%-uknak tüdőgyulladása, 35%-ának hasmenése, 17%-ának pedig tüdőgyulladása és hasmenése is volt. Az akut és az NRU fázis átlagos ± SD időtartama 8 ± 4, illetve 14 ± 13 nap volt. A gyermekek átlagos ± SD súlygyarapodása (g/kg) gyorsabb volt az akut időszakban (10 ± 7), mint az NRU fázisban (6 ± 5). A súlyos alultápláltság nappali ellátását 216/264 [82% (95% CI, 77-86%)] gyermeknél sikeresnek, a fennmaradó 48/264 gyermeknél sikertelennek értékelték [18% (95% CI, 14-23). %)] gyermekek közül 17/264 [6% (95% CI, 4-10%)] kellett kórházba utalni, és 31/264 [12% (95% CI, 8-16%)] abbahagyta a kezelést. Az eredmények egyértelműen azt mutatták, hogy a súlyosan alultáplált gyermekek sikeresen kezelhetők a meglévő nappali klinikákon protokollizált megközelítéssel [2].

Ezért a súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladás [1] és súlyos alultápláltság [2] napközi klinikán történő kezeléséről szóló e két tanulmány sikeres lefolytatása és eredményeinek közzététele után célszerű elvégezni a végső vizsgálatot, amelyben megvizsgáljuk. felméri, hogy a súlyos alultápláltsággal összefüggésben súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek napközbeni ellátása lehetséges-e. Ha sikeres, ez a kezelési megközelítés szélesebb körben alkalmazható. A javasolt vizsgálatban a Radda Klinika ambuláns osztályán, valamint az ICHSH ambuláns és sürgősségi osztályán járó, súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladásban szenvedő, súlyos alultápláltságban szenvedő 5 éven aluli gyermekeket azonosítanánk, társbetegségekkel vagy anélkül, és egyenlő arányban randomizálnánk őket. számok, akár a napközi óvodában (Radda Clinic) vagy a kórházban (ICHSH) kezelhető, a megfelelő szülők/gondviselők beleegyezésével. Évente körülbelül 3000 tüdőgyulladásos gyermek keresi fel a Radda Klinikát, és becsléseink szerint közülük körülbelül 200 súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladásban szenved, súlyos alultápláltsággal és kórházi kezelést igényel. Hasonlóképpen évente mintegy 700 súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladásban szenvedő, súlyos alultápláltságban szenvedő gyermek keresi fel az ICHSH ambuláns és sürgősségi osztályait. Vizsgálati pácienseinket a Radda Klinika és az ICHSH e gyermekpopulációjából választjuk ki, és reméljük, hogy a vizsgálat 3 éves időtartama alatt a szükséges 440 (220/telephely) gyermek felvételét teljesítjük.

Indoklás

Az alultápláltság és a súlyos alultápláltság elterjedt, és az ALRI/tüdőgyulladás a vezető oka az 5 év alattiak megbetegedésének és halálozásának Bangladesben. Kórházi kezelés javasolt azoknak a gyermekeknek, akiknél valamelyik vagy mindkét probléma jelentkezik. Azonban egyszerűen nincs elég ágy ahhoz, hogy minden ilyen problémával küzdő gyermeket kórházba szállítsanak. Gyakran nem lehetséges megfelelő kezelést és támogató otthoni ellátást biztosítani azoknak a gyermekeknek, akiket nem vettek fel kórházba. Néhány kivételtől eltekintve a gyermekkori alultápláltság a szegények problémája, így a súlyos alultápláltságban és/vagy tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek szülei gyakran nem tudják biztosítani gyermekeik magánellátását, és néha nem tudják elvinni gyermekeiket egy távoli kórházba. közösségükből. Az, hogy mi történik az ilyen gyerekekkel, nagyrészt ismeretlen; sokaknak azonban végzetes kimenetelre lehet számítani. Az ilyen gyermekek sikeres kezelése a közösségük napközi klinikáján jobb hozzáférést biztosítana kezelésükhöz és gondozásukhoz, és megfizethető lenne a szülők számára. Hatékonynak bizonyult, ez az irányítás Bangladesben és potenciálisan más fejlődő országokban is végrehajtható. A napközbeni ellátásra épülő kezelés várhatóan költséghatékony beavatkozás lesz, és jelentősen hozzájárul az 5 év alatti gyermekek súlyos és nagyon súlyos tüdőgyulladása, valamint súlyos alultápláltság miatti halálozásának csökkentéséhez.