Studie über Lungenentzündung im Kindesalter mit Unterernährung

Akute Infektionen der unteren Atemwege, insbesondere Lungenentzündung, sind die häufigste Ursache für Morbidität und Tod im Kindesalter in Entwicklungsländern wie Bangladesch [3]. Akute Infektionen der Atemwege verursachen jedes Jahr weltweit mehr als 2 Millionen Todesfälle bei Kindern, hauptsächlich durch Lungenentzündung, und 90 % davon treten in weniger entwickelten Ländern auf [4-6]. Jüngste Schätzungen gehen davon aus, dass im Jahr 2000 weltweit 1,9 Millionen (95 %-KI 1,6 Millionen bis 2,2 Millionen) Kinder an akuten Atemwegsinfektionen starben, und 70 % davon traten in Afrika und Südostasien auf [7]. ARI ist auch eine Hauptursache für Besuche in Ambulanzen und Notaufnahmen sowie Einweisungen in Krankenhäuser. Obwohl Bronchiolitis, Tracheobronchitis und Lungenentzündung jeweils etwa ein Drittel der ALRI-Fälle ausmachen, ist Lungenentzündung für die meisten ALRI-Todesfälle verantwortlich. Drei Studien, die Diagnosen bei Kindern berichteten, die an ALRI starben, zeigten, dass ein Median von 89 % (Bereich 71 % bis 100 %) der ALRI-Todesfälle mit Lungenentzündung assoziiert war [8-10]. In Bangladesch sind akute Infektionen der unteren Atemwege für 25 % der Todesfälle in der Altersgruppe der unter 5-Jährigen und 40 % aller kindlichen Todesfälle verantwortlich [11]. Eine Studie, die 1986-88 am Dhaka Hospital of ICDDR,B an 401 unter 5-jährigen Kindern mit ALRI durchgeführt wurde, hat dokumentiert, dass Lungenentzündung unter ihnen am häufigsten auftrat und in 30 % der Fälle ein Atemwegserreger (sowohl bakteriell als auch viral) identifiziert wurde. Die Sterblichkeitsraten betrugen 14 % bei bakterieller Pneumonie und 3 % bei viraler Pneumonie [12]. Bakterielle Infektionen spielen bei kindlichen Lungenentzündungen in Entwicklungsländern eine große Rolle. Gepoolte Daten aus Lungenaspirationsstudien, hauptsächlich aus Entwicklungsländern, berichteten über bakterielle Isolationsraten von 52–62 % [13, 14]. Die Sterblichkeitsrate bei schwerer ALRI bei Kindern im Alter von 1-4 Jahren wurde in den Entwicklungsländern als 10-15-mal höher angegeben als in den Industrieländern [15, 16]. Es ist normalerweise nicht möglich, die spezifische Ursache einer Lungenentzündung durch klinische oder röntgenologische Merkmale des Brustkorbs zu bestimmen. Bei Kindern sind Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae die beiden wichtigsten bakteriellen Erreger [17, 18]. Auch das Respiratory Syncytial Virus (RSV) ist eine wichtige Ursache für ARI bei Vorschulkindern [12, 18]. Neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae bei älteren Kindern eine Lungenentzündung verursachen können. Verfügbare Daten deuten auch darauf hin, dass virale und bakterielle Mischinfektionen bei Kindern in Entwicklungsländern häufig vorkommen [12], die eine antimikrobielle Therapie erfordern. Die WHO-Empfehlungen zur Behandlung von Lungenentzündungen basieren auf Daten, dass Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae die häufigsten Ursachen einer bakteriellen Lungenentzündung in Entwicklungsländern sind [9].

Je nach klinischem Erscheinungsbild kann eine Pneumonie als sehr schwer, schwer oder nicht schwer klassifiziert werden, wobei jeweils spezifische Behandlungsrichtlinien verfügbar sind [8, 16, 19, 20]. Die WHO definiert eine sehr schwere Lungenentzündung als klinische Symptome und Anzeichen einer Lungenentzündung (Husten oder Atembeschwerden mit einem oder mehreren Gefahrenzeichen wie Zyanose, Krämpfe, Benommenheit, Stridor bei ruhigem Kind oder Unfähigkeit zu trinken, die alle auf Hypoxämie oder schwere Atemnot hinweisen) und schwer klinische Mangelernährung [8, 16, 19, 20]. Schwere Lungenentzündung ist definiert als Husten oder Atembeschwerden mit unterer Brustwand in der Zeichnung mit oder ohne schnelles Atmen, definiert als Atemfrequenz ³ 50 Atemzüge pro Minute für Kinder im Alter von 2 bis 11 Monaten und ³ 40 Atemzüge pro Minute für Kinder im Alter von 12 bis 59 Monaten [8, 16, 19, 20]. Die untere Brustwand in der Zeichnung ist definiert als Einwärtsbewegung der knöchernen Strukturen der unteren Brustwand bei Inspiration, die beobachtet wird, während das Kind ruht [21]. Schließlich ist eine nicht schwere Lungenentzündung definiert als Husten oder Atembeschwerden mit schnellem Atmen, wie zuvor definiert [8, 16, 19, 20]. Unabhängig vom Schweregrad der Pneumonie ist eine Antibiotikatherapie indiziert. Der richtige Umgang mit Kindern, die mit Atemwegssymptomen in Gesundheitszentren und Krankenhäusern vorstellig werden, ist der Eckpfeiler der Bekämpfung akuter Atemwegsinfektionen. Um der hohen Sterblichkeit im Zusammenhang mit ALRI entgegenzuwirken, hat die WHO ein Programm zur Kontrolle von ARI ins Leben gerufen, mit dem Hauptziel, die Kindersterblichkeit zu reduzieren und den rationalen Einsatz von Antibiotika zu fördern. Das derzeitige Standard-ARI-Fallmanagement empfiehlt eine ambulante Behandlung von Kindern mit Husten und normaler Atmung ohne Antibiotika bei Annahme einer Virusinfektion oder einer leichten bakteriellen Infektion; Behandlung von Personen mit beschleunigter Atmung (Tachypnoe), die auf eine Infektion der unteren Atemwege oder Lungenentzündung hinweist, mit einem Antibiotikum (nicht schwere Lungenentzündung); und Krankenhausaufenthalt von Patienten mit unterer Brustwand im Ziehen (Hinweis auf eine schwere Lungenentzündung) und Behandlung mit parenteralen Antibiotika und unterstützenden Maßnahmen [22, 23]. Eine Impfung gegen Masern, Keuchhusten, Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Streptococcus pneumoniae kann dazu beitragen, das Auftreten und/oder die Schwere von Atemwegsinfektionen zu verringern. Neuere Impfstoffe gegen Atemwegsinfektionen wie Hib und Pneumokokken-Konjugatimpfstoffe sind jedoch in Entwicklungsländern nicht weit verbreitet. Kinder unter 5 Jahren mit Atemwegssymptomen werden zu Hausärzten sowie zu Einrichtungen der primären Gesundheitsversorgung zur Behandlung gebracht, und Gesundheitsdienstleister müssen zwischen akuten Infektionen der oberen Atemwege (AURI) und akuten Infektionen der unteren Atemwege (ALRI)/Pneumonie unterscheiden. den Schweregrad der Lungenentzündung unter Berücksichtigung des Ernährungszustands der Patienten kategorisieren und je nach Bedarf entweder eine ambulante Therapie anbieten oder die Patienten zur Einweisung ins Krankenhaus überweisen.

Die Behandlung von schwerer und sehr schwerer Lungenentzündung bei Kindern beruht auf einer Krankenhausbehandlung, aber praktische Barrieren hindern Kinder in Gebieten mit den höchsten Raten oft daran, eine Krankenhausversorgung zu erhalten. Es wird empfohlen, Kinder mit schwerer oder sehr schwerer Lungenentzündung stationär aufzunehmen [8, 16, 19, 20] zur unterstützenden Behandlung, einschließlich Absaugung, Sauerstofftherapie bei Hypoxämie, Flüssigkeits- und Ernährungsmanagement und engmaschiger Überwachung [8, 16, 19, 20]. ]. In Bangladesch gibt es nicht genügend Krankenhausbetten für die Aufnahme aller schweren und sehr schweren Fälle von Lungenentzündung. Darüber hinaus ist ein Krankenhausaufenthalt möglicherweise nicht möglich, da die Eltern nicht in der Lage sind, das Krankenhaus zu besuchen. Zuverlässige demografische Informationen zu diesem Thema sind in den meisten Krankenhäusern in Bangladesch aufgrund eines schlechten Aufzeichnungssystems nicht verfügbar. Wir haben jedoch Daten für einen Zeitraum von 2 Monaten (Mai und Juni 2007) vom Institute of Child Health und dem Shishu Sasthya Foundation Hospital (ICHSH), Mirpur, Dhaka, überprüft und festgestellt, dass nur 52/120 (43 %) Kinder mit schwere und sehr schwere Lungenentzündung wurden ins Krankenhaus eingeliefert, und die Mehrheit (57 %) konnte aufgrund des Mangels an Betten nicht aufgenommen werden und die meisten von ihnen wurden nach einer unterstützenden Therapie und parenteralen Antibiotika von der Ambulanz des Krankenhauses nach Hause geschickt. Daher ist es wichtig, institutionelle Betreuung für Kinder bereitzustellen, die nicht ins Krankenhaus eingeliefert werden können. In einer prospektiven Beobachtungsstudie wurde die Machbarkeit einer tagesklinischen, modifizierten Grundversorgung als Alternative für Kinder ohne Krankenhausaufnahme, die sonst nach Hause geschickt würden, untersucht. Wir haben einen tagesklinischen Behandlungsansatz entwickelt und prospektiv evaluiert, indem wir Antibiotika, Ernährung und unterstützende Pflege während des Klinikaufenthalts sowie die Fortsetzung der Pflege zu Hause durch die Eltern als wirksame Alternative zum Krankenhausaufenthalt für solche Kinder bereitstellen. Wir haben die Studienergebnisse kürzlich als „Tagespflegemanagement schwerer und sehr schwerer Lungenentzündung, ohne assoziierte Komorbiditäten wie schwere Unterernährung, in einer städtischen Gesundheitsklinik in Dhaka, Bangladesch [1]“ veröffentlicht. Von Juni 2003 bis Mai 2005 wurden 251 Kinder mit schwerer und sehr schwerer Lungenentzündung in die Radda-Klinik aufgenommen. Das mittlere ± SD-Alter der Kinder betrug 7 ± 7 Monate, und 143/251 (57 %) von ihnen waren hypoxämisch mit einer mittleren ± SD-Sauerstoffsättigung von 93 ± 4 %, die sich unter Sauerstofftherapie auf 98 ± 3 % erhöhte. Die mittlere Tagesbetreuungszeit ± SD betrug 7 ± 2 Tage. Bei 234/251 [93 % (95 % KI, 89-96 %)] Kindern wurde die Behandlung einer schweren und sehr schweren Pneumonie in der Tagespflege als erfolgreich bewertet, und bei den verbleibenden 17/251 [7 %] wurde die Behandlung als fehlgeschlagen bewertet. (95 % KI, 4,3–10,6 %)] Kinder davon 11/251 [4,4 % (95 % KI, 2,5–7,7 %)] musste ins Krankenhaus eingewiesen werden und 6/251 [2,4 % (95 % KI 1,1–5,1 %)] abgesetzte Behandlung. Es gab keine Todesfälle während der Studienzeit in der Tagespflege; jedoch starben 4/251 [1,6 % (95 % KI 0,6 %–4 %)] Kinder während der 3-monatigen Nachbeobachtungszeit und weitere 11/251 [4,4 % (95 % KI, 2,5–7,7 %)] Kinder. erforderliche Krankenhauseinweisung während der 3-monatigen Nachbeobachtungszeit. Die Ergebnisse der Studie weisen darauf hin, dass Kinder mit schwerer und sehr schwerer Lungenentzündung ohne Begleiterkrankungen wie schwere Mangelernährung erfolgreich in Tageskliniken behandelt werden können [1]. Wenn sich herausstellt, dass das Tagespflegemanagement eine vergleichbare Wirksamkeit wie das stationäre Management von schwerer und sehr schwerer Lungenentzündung bei Kindern hat, könnten sie in Tagespflegeeinrichtungen auf ambulanter Basis verwaltet werden, wodurch Krankenhausaufenthalte und damit Betten frei werden Umgang mit anderen Kindern mit größerem Bedarf an Krankenhausversorgung. Darüber hinaus wird die Verfügbarkeit der Behandlungsanlage in Gemeinschaftsanlagen sowohl Zeit als auch Kosten für die Bevölkerung sparen. Da jedoch Patienten mit schwerer Mangelernährung aus ethischen Gründen von der Pilotstudie ausgeschlossen wurden, kommentierten die Peer-Journal-Reviewer [1] zu Recht, dass die Studienergebnisse nicht verallgemeinert und auf die Behandlung schwerer und sehr schwerer Lungenentzündungen übertragen werden können.

In ähnlicher Weise lag die Sterblichkeitsrate durch schwere Mangelernährung in den 1990er Jahren bei bis zu 60 %, hauptsächlich aufgrund eines fehlerhaften Fallmanagements [24-26]. Die Behandlung von schwer unterernährten Kindern mit den damit verbundenen Komplikationen beruht auf der Behandlung im Krankenhaus. In Bangladesch verfügen nur wenige Krankenhäuser über Betten für schwer unterernährte Kinder. Ein Krankenhausaufenthalt kann auch dann nicht möglich sein, wenn die Eltern aus Entfernungsgründen oder aus finanziellen Gründen kein Krankenhaus aufsuchen können, selbst nach entsprechender Überweisung. Es ist jedoch wichtig, solche Kinder zumindest bis zur Stabilisierung ihres akuten Zustands institutionell zu betreuen. Wenn solche Kinder mit Antibiotika nach Hause geschickt werden, wäre es wichtig, ein kostspieliges Nachsorgesystem für zu Hause einzurichten, ohne das vernünftigerweise erwartet werden könnte, dass ein erheblicher Teil von ihnen tödlich endet. Mit der Implementierung eines protokollierten Managements im Krankenhaus von Dhaka, ICDDR,B, reduzierte sich die Sterblichkeit solcher Kinder von 19 % auf 5 % [27, 28]. In einer anderen Studie evaluierten wir einen tagesklinischen Ansatz zur Behandlung schwer unterernährter Kinder durch die Bereitstellung von Antibiotika, Mikronährstoffen, Ernährung und unterstützender Betreuung während des Aufenthalts in etablierten Kindertagesstätten, gefolgt von einer Fortsetzung der Betreuung durch die Eltern zu Hause als eine wirksame Alternative zum Krankenhausaufenthalt. Von Februar 2001 bis November 2003 wurden 264 schwer unterernährte Kinder in der Radda-Klinik aufgenommen, wo sie täglich von 08:00 bis 17:00 Uhr eine protokollierte Behandlung mit Antibiotika, Mikronährstoffen und milchbasierter Ernährung erhielten, während ihre Mütter über die Fortsetzung der Behandlung aufgeklärt wurden Nachtpflege zu Hause. Sie wurden nach Abheilung der akuten Krankheit in die Ernährungsrehabilitationseinheit (NRU) der Tagespflege der Radda-Klinik verlegt und erhielten täglich NRU-Diäten bis zum Erreichen von 80 % Gewicht für Länge. 52 % der Kinder waren Jungen, und 78 %, 21 % bzw. 1 % aller Kinder hatten Marasmus, Marasmus-Kwashiorkor und Kwashiorkor. Nur 13 % litten allein unter schwerer Unterernährung, während 35 % an Lungenentzündung, 35 % an Durchfall und 17 % sowohl an Lungenentzündung als auch an Durchfall litten. Die mittlere ± SD-Dauer der akuten und der NRU-Phase betrug 8 ± 4 bzw. 14 ± 13 Tage. Die mittlere ± SD Gewichtszunahme (g/kg) der Kinder war während der akuten Phase (10 ± 7) schneller als während der NRU-Phase (6 ± 5). Die Tagesbetreuung bei schwerer Mangelernährung wurde bei 216/264 [82 % (95 % KI, 77–86 %)] Kinder als erfolgreich und bei den restlichen 48/264 [18 % (95 % KI, 14–23 %)] Kinder, von denen 17/264 [6 % (95 % KI, 4-10 %)] ins Krankenhaus eingewiesen werden mussten und 31/264 [12 % (95 % KI, 8-16 %)] die Behandlung abbrachen. Die Ergebnisse zeigten deutlich, dass schwer unterernährte Kinder in bestehenden Tageskliniken erfolgreich mit einem protokollierten Ansatz behandelt werden könnten [2].

Daher ist es nach erfolgreicher Durchführung und Veröffentlichung der Ergebnisse dieser beiden Studien zur Behandlung von schwerer und sehr schwerer Lungenentzündung [1] und schwerer Mangelernährung [2] in der Tagesklinik sinnvoll, die letzte Studie durchzuführen, in der wir dies tun werden prüfen, ob die Behandlung von Kindern mit schwerer und sehr schwerer Lungenentzündung in Verbindung mit schwerer Mangelernährung auf Tagesbasis möglich sein wird. Bei Erfolg könnte dieser Behandlungsansatz breiter anwendbar sein. In der vorgeschlagenen Studie würden wir Kinder unter 5 Jahren mit schwerer und sehr schwerer Lungenentzündung mit schwerer Mangelernährung mit/ohne Begleiterkrankungen identifizieren, die die Ambulanz der Radda-Klinik und die Ambulanz und Notaufnahme der ICHSH besuchen, und sie zu gleichen Teilen randomisieren Nummern, für die Verwaltung entweder in der Tagesstätte (Radda Clinic) oder im Krankenhaus (ICHSH), vorbehaltlich der Zustimmung der jeweiligen Eltern / Erziehungsberechtigten. Ungefähr 3000 Kinder mit Lungenentzündung besuchen jedes Jahr die Radda-Klinik, und wir schätzen, dass ungefähr 200 von ihnen eine schwere und sehr schwere Lungenentzündung mit schwerer Unterernährung haben werden, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern. Ebenso besuchen jährlich etwa 700 Kinder mit schwerer und sehr schwerer Lungenentzündung mit schwerer Mangelernährung die Ambulanzen und Notaufnahmen des ICHSH. Unsere Studienpatienten werden aus dieser Kinderpopulation der Radda-Klinik und ICHSH ausgewählt, und wir hoffen, die Aufnahme der erforderlichen 440 (220/Standort) Kinder während der dreijährigen Studiendauer abzuschließen.

Begründung

Unterernährung und schwere Unterernährung sind weit verbreitet und ALRI/Pneumonie ist die häufigste Ursache für Morbidität und Todesfälle bei Kindern unter 5 Jahren in Bangladesch. Krankenhausmanagement wird für Kinder mit einem oder beiden dieser Probleme empfohlen. Es gibt jedoch einfach nicht genug Betten, um jedes Kind mit diesen Problemen ins Krankenhaus zu bringen. Oft ist es nicht möglich, Kindern, denen die Aufnahme in ein Krankenhaus verweigert wurde, zu Hause eine angemessene Behandlung und unterstützende Betreuung zukommen zu lassen. Mit wenigen Ausnahmen ist Unterernährung in der Kindheit ein Problem der Armen, und daher sind Eltern von Kindern mit schwerer Unterernährung und/oder Lungenentzündung oft nicht in der Lage, ihre Kinder privat zu versorgen, und manchmal können sie ihre Kinder nicht in ein weit entferntes Krankenhaus bringen aus ihrer Gemeinde. Was mit solchen Kindern passiert, bleibt weitgehend unbekannt; Bei vielen ist jedoch mit einem tödlichen Ausgang zu rechnen. Ein erfolgreiches Management solcher Kinder in einer Tagesklinik in ihrer Gemeinde würde einen besseren Zugang zu ihrer Behandlung und Pflege bieten und für die Eltern erschwinglich sein. Dieses Management hat sich als wirksam erwiesen und könnte auch in Bangladesch und möglicherweise in anderen Entwicklungsländern umgesetzt werden. Es wird erwartet, dass das tagespflegebasierte Management eine kostengünstige Intervention darstellt und erheblich zur Verringerung der Kindersterblichkeit unter 5 Jahren aufgrund schwerer und sehr schwerer Lungenentzündung sowie schwerer Unterernährung beiträgt.