Zkouška dětské pneumonie s podvýživou

Akutní infekce dolních cest dýchacích, zejména pneumonie, jsou hlavní příčinou dětské morbidity a úmrtí v rozvojových zemích, jako je Bangladéš [3]. Akutní infekce dýchacích cest způsobí celosvětově více než 2 miliony dětských úmrtí ročně, většinou na zápal plic a 90 % z nich se vyskytuje v méně rozvinutých zemích [4–6]. Nedávné odhady naznačují, že 1,9 milionu (95% CI 1,6 milionu až 2,2 milionu) dětí zemřelo na akutní infekci dýchacích cest na celém světě v roce 2000 a 70 % z nich se vyskytlo v Africe a jihovýchodní Asii [7]. ARI je také hlavní příčinou návštěv ambulantních a pohotovostních oddělení, stejně jako přijetí do nemocnic. Ačkoli bronchiolitida, tracheobronchitida a pneumonie představují asi jednu třetinu případů ALRI, pneumonie je zodpovědná za většinu úmrtí na ALRI. Tři studie, které uváděly diagnózy u dětí, které zemřely na ALRI, ukázaly, že medián 89 % (rozmezí 71 % až 100 %) úmrtí na ALRI byl spojen s pneumonií [8–10]. V Bangladéši tvoří akutní infekce dolních cest dýchacích 25 % úmrtí ve věkové skupině do 5 let a 40 % všech úmrtí kojenců [11]. Studie provedená v Dhaka Hospital of ICDDR,B v letech 1986-88 u 401 dětí mladších 5 let s ALRI zdokumentovala, že pneumonie byla u nich nejčastější a respirační patogen (bakteriální i virový) byl identifikován ve 30 % případů. Úmrtnost byla 14 % u bakteriální pneumonie a 3 % u virové pneumonie [12]. Bakteriální infekce hrají hlavní roli v dětské pneumonii v rozvojových zemích. Shromážděné údaje ze studií plicní aspirace, většinou z rozvojových zemí, uváděly míru bakteriální izolace 52–62 % [13, 14]. Úmrtnost při těžké ALRI u dětí ve věku 1–4 roky byla hlášena jako 10–15krát vyšší v rozvojových zemích než ve vyspělých zemích [15, 16]. Obvykle není možné určit konkrétní příčinu pneumonie ani klinickými, ani rentgenovými snímky hrudníku. U dětí jsou Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae dva nejdůležitější bakteriální patogeny [17, 18]. Respirační syncytiální virus (RSV) je také důležitou příčinou ARI u předškolních dětí [12, 18]. Nové důkazy naznačují, že Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae mohou způsobit zápal plic u starších dětí. Dostupné údaje také naznačují, že smíšené virové a bakteriální infekce jsou běžné u dětí v rozvojových zemích [12], které vyžadují antimikrobiální léčbu. Doporučení WHO pro léčbu pneumonie jsou založena na údajích, že Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae jsou nejčastějšími původci bakteriální pneumonie v rozvojových zemích [9].

V závislosti na klinickém obrazu lze pneumonii klasifikovat jako velmi těžkou, těžkou nebo nezávažnou, přičemž pro každou z nich jsou k dispozici specifické léčebné pokyny [8, 16, 19, 20]. WHO definuje velmi těžkou pneumonii jako klinické příznaky a známky pneumonie (kašel nebo potíže s dýcháním s jedním nebo více nebezpečnými příznaky, jako je cyanóza, křeče, ospalost, stridor u klidného dítěte nebo neschopnost pít, to vše znamená hypoxémii nebo těžké dýchací potíže) a těžké klinická malnutrice [8, 16, 19, 20]. Těžká pneumonie je definována jako kašel nebo potíže s dýcháním s dolní hrudní stěnou při kreslení s nebo bez zrychleného dýchání definovaná jako dechová frekvence ³ 50 dechů za minutu pro děti ve věku 2-11 měsíců a ³ 40 dechů za minutu pro děti ve věku 12-59 měsíců [8, 16, 19, 20]. Dolní hrudní stěna v kresbě je definována jako pohyb kostních struktur dolní hrudní stěny s nádechem dovnitř, pozorovaný, když je dítě v klidu [21]. Konečně, nezávažná pneumonie je definována jako kašel nebo potíže s dýcháním s rychlým dýcháním, jak bylo definováno dříve [8, 16, 19, 20]. Antibiotická léčba je indikována bez ohledu na závažnost pneumonie. Základem kontroly akutních respiračních infekcí je řádná péče o děti ve zdravotních střediscích a nemocnicích s respiračními příznaky. K řešení vysoké úmrtnosti spojené s ALRI zahájila WHO program kontroly ARI s hlavním cílem snížit dětskou úmrtnost a podporovat racionální používání antibiotik. Současný standardní case management ARI doporučuje ambulantní léčbu dětí s kašlem a normálním dýcháním bez antibiotik za předpokladu virové infekce nebo mírné bakteriální infekce; léčba pacientů s rychlým dýcháním (tachypnoe) indikující infekci dolních cest dýchacích nebo zápal plic antibiotiky (nezávažný zápal plic); a hospitalizace pacientů s dolní hrudní stěnou v kresbě (indikující těžkou pneumonii) a léčba parenterálními antibiotiky a podpůrnou péčí [22, 23]. Očkování proti spalničkám, černému kašli, Haemophilus influenzae typu b (Hib) a Streptococcus pneumoniae může pomoci snížit výskyt a/nebo snížit závažnost respiračních infekcí. Novější vakcíny proti respiračním infekcím, jako je Hib a pneumokokové konjugované vakcíny, však nejsou v rozvojových zemích široce dostupné. Děti do 5 let s respiračními příznaky jsou přiváděny k praktickým lékařům i do zařízení primární zdravotní péče a poskytovatelé zdravotní péče jsou povinni rozlišovat mezi akutními infekcemi horních cest dýchacích (AURI) a akutními infekcemi dolních cest dýchacích (ALRI)/pneumonií, kategorizovat závažnost pneumonie s přihlédnutím k nutričnímu stavu pacientů a poskytnout buď ambulantní léčbu, nebo případně odeslat pacienty k hospitalizaci.

Léčba těžké a velmi těžké pneumonie u dětí se opírá o nemocniční léčbu, ale praktické překážky často brání dětem v oblastech s nejvyšší mírou výskytu nemocniční péče. Děti s těžkou nebo velmi těžkou pneumonií se doporučuje hospitalizovat [8, 16, 19, 20] za účelem podpůrné léčby, včetně odsávání, oxygenoterapie pro hypoxémii, hospodaření s tekutinami a výživou a pečlivého sledování [8, 16, 19, 20 ]. V Bangladéši není dostatek nemocničních lůžek pro přijetí všech těžkých a velmi těžkých případů zápalu plic. Hospitalizace navíc nemusí být možná kvůli neschopnosti rodičů navštívit nemocnici. Spolehlivé demografické informace o tomto problému nejsou k dispozici ve většině nemocnic v Bangladéši kvůli špatnému systému vedení záznamů. Zkontrolovali jsme však data za 2měsíční období (květen a červen 2007) z Institutu dětského zdraví a nemocnice Shishu Sasthya Foundation Hospital (ICHSH), Mirpur, Dháka, a zjistili jsme, že pouze 52/120 (43 %) dětí s do nemocnice byli přijati těžký a velmi těžký zápal plic a většina (57 %) nemohla být přijata pro nedostatek lůžek a většina z nich byla po nějaké podpůrné terapii a parenterálním podání antibiotik z ambulance nemocnice poslána domů. Je proto důležité zajistit ústavní péči dětem, které nemohou být hospitalizovány. Byla provedena prospektivní observační studie s cílem prozkoumat proveditelnost upravené primární péče v denních zařízeních jako alternativy pro děti, kterým byl odepřen vstup do nemocnice a které by jinak byly poslány domů. Vyvinuli jsme a prospektivně vyhodnotili přístup managementu na jednodenní kliniku poskytováním antibiotik, krmení a podpůrné péče během pobytu na klinice a pokračováním domácí péče ze strany rodičů jako efektivní alternativu hospitalizace pro takové děti. Nedávno jsme publikovali výsledky studie jako "Denní péče o těžký a velmi těžký zápal plic, bez přidružených komorbidit, jako je těžká podvýživa, na městské zdravotní klinice v Dháce v Bangladéši [1]". Od června 2003 do května 2005 bylo na klinice Radda zařazeno 251 dětí s těžkým a velmi těžkým zápalem plic. Průměrný ± SD věk dětí byl 7 ± 7 měsíců a 143/251 (57 %) z nich bylo hypoxemických s průměrnou ± SD saturací kyslíkem 93 ± 4 %, která se při oxygenoterapii zvýšila na 98 ± 3 %. Průměrná doba denní péče ± SD byla 7 ± 2 dny. Denní péče u těžké a velmi těžké pneumonie byla hodnocena jako úspěšná u 234/251 [93 % (95% CI, 89–96 %)] dětí a léčba byla hodnocena jako neúspěšná u zbývajících 17/251 [7 % (95% CI, 4,3-10,6 %)] dětí, z toho 11/251 [4,4 % (95% CI, 2,5–7,7 %)] muselo být odesláno do nemocnice a 6/251 [2,4 % (95% CI 1,1-5,1 %)] přerušenou léčbu. Během období studie denní péče nedošlo k žádnému úmrtí; nicméně 4/251 [1,6 % (95% CI 0,6%-4%)] dětí zemřelo během 3měsíčního období sledování a dalších 11/251 [4,4% (95% CI, 2,5-7,7%)] vyžadovala hospitalizaci během 3měsíčního období sledování. Výsledky studie naznačují, že děti s těžkou a velmi těžkou pneumonií bez přidružených komorbidit, jako je těžká malnutrice, mohou být úspěšně léčeny na klinikách denní péče [1]. Pokud se zjistí, že management denní péče má srovnatelnou účinnost jako hospitalizovaná léčba těžké a velmi těžké pneumonie u dětí, pak by mohly být řízeny v zařízeních denní péče ambulantně, což by snížilo počet hospitalizací a uvolnilo tak lůžka pro děti. péče o další děti s větší potřebou nemocniční péče. Dostupnost léčebného zařízení v komunitních zařízeních navíc ušetří obyvatelstvu čas i náklady. Protože však byli z pilotní studie z etických důvodů vyloučeni pacienti s těžkou podvýživou, hodnotitelé odborného časopisu [1] správně poznamenali, že výsledky studie nelze zobecňovat a aplikovat na léčbu těžké a velmi těžké pneumonie.

Podobně úmrtnost na případy těžké podvýživy byla v 90. letech 20. století až 60 % především kvůli chybnému vedení případů [24–26]. Léčba těžce podvyživených dětí s přidruženými komplikacemi se opírá o nemocniční léčbu. V Bangladéši má jen několik nemocnic lůžka vyhrazená pro péči o těžce podvyživené děti. Hospitalizace nemusí být možná ani v důsledku neschopnosti rodičů navštívit nemocnici ze vzdálenosti nebo finančních důvodů, a to ani po příslušném doporučení. Je však důležité zajistit těmto dětem ústavní péči minimálně do stabilizace jejich akutního stavu. Pokud jsou takové děti poslány domů s antibiotiky, bylo by důležité zavést nákladný systém domácího sledování, bez něhož by se u významné části z nich dalo rozumně očekávat smrtelné následky. Se zavedením protokolovaného managementu v nemocnici Dhaka, ICDDR,B, se úmrtnost těchto dětí snížila z 19 % na 5 % [27, 28]. V jiné studii jsme hodnotili klinický přístup k péči o těžce podvyživené děti formou podávání antibiotik, mikroživin, diety a podpůrné péče během pobytu v zavedených centrech denní péče, po které následovala péče rodičů doma jako účinná alternativa k hospitalizaci. Od února 2001 do listopadu 2003 bylo 264 těžce podvyživených dětí zařazeno na kliniku Radda, kde dostávaly protokolární léčbu antibiotiky, mikroživinami a mléčnou dietou denně od 8:00 do 17:00, zatímco jejich matky byly edukovány v pokračování podpůrná péče doma v noci. Po vyléčení akutního onemocnění byli převedeni na nutriční rehabilitační jednotku denní péče (NRU) kliniky Radda, denně dostávali dietu NRU až do dosažení 80 % hmotnosti vzhledem k délce. 52 procent dětí byli chlapci a 78 %, 21 % a 1 % všech dětí mělo marasmus, marasmus-kwashiorkor a kwashiorkor. Pouze 13 % mělo těžkou podvýživu, zatímco 35 % mělo zápal plic, 35 % mělo průjem a 17 % mělo zápal plic i průjem. Průměrná ± SD doba trvání akutní a NRU fáze byla 8 ± 4 a 14 ± 13 dnů v daném pořadí. Průměrný přírůstek hmotnosti ± SD (g/kg) u dětí byl rychlejší během akutní (10 ± 7) fáze než ve fázi NRU (6 ± 5). Léčba těžké malnutrice v denní péči byla hodnocena jako úspěšná u 216/264 [82 % (95% CI, 77–86 %)] dětí a neúspěšná u zbývajících 48/264 [18 % (95% CI, 14–23 %)] dětí, z nichž 17/264 [6% (95% CI, 4-10%)] muselo být odesláno do nemocnice a 31/264 [12% (95% CI, 8-16%)] léčbu přerušilo. Výsledky jasně prokázaly, že těžce podvyživené děti by mohly být úspěšně léčeny na stávajících klinikách denní péče pomocí protokolovaného přístupu [2].

Proto je po úspěšném provedení a publikaci výsledků těchto dvou studií o léčbě těžké a velmi těžké pneumonie [1] a těžké malnutrice [2] na denní stacionáři rozumné provést závěrečnou studii, ve které budeme posoudit, zda bude možná léčba dětí s těžkou a velmi těžkou pneumonií ve spojení s těžkou podvýživou v denní péči. Pokud bude úspěšný, mohl by být tento léčebný přístup šířeji použitelný. V navrhované studii bychom identifikovali děti do 5 let s těžkou a velmi těžkou pneumonií s těžkou podvýživou s/bez přidružených komorbidit navštěvující ambulanci kliniky Radda a ambulance a pohotovostní oddělení ICHSH a randomizovali je, stejně jako čísla, pro vedení buď v centru denní péče (Radda Clinic) nebo nemocnici (ICHSH), se souhlasem příslušných rodičů/opatrovníků. Ročně navštíví Radda Clinic asi 3000 dětí se zápalem plic a odhadujeme, že asi 200 z nich bude mít těžký a velmi těžký zápal plic s těžkou podvýživou vyžadující hospitalizaci. Podobně ročně navštíví ambulance a pohotovostní oddělení ICHSH asi 700 dětí s těžkým a velmi těžkým zápalem plic s těžkou podvýživou. Pacienti naší studie budou vybráni z této dětské populace kliniky Radda a ICHSH a doufáme, že během 3letého období studie dokončíme zařazení požadovaných 440 (220/místo) dětí.

Odůvodnění

Převládá podvýživa a závažná podvýživa a ALRI/pneumonie je hlavní příčinou nemocnosti a úmrtí do 5 let v Bangladéši. U dětí s jedním nebo oběma z těchto problémů se doporučuje vedení nemocnice. Pro hospitalizaci každého dítěte s těmito problémy však prostě není dostatek lůžek. Dětem, které byly odmítnuty přijetím do nemocnice, často není možné poskytnout vhodnou léčbu a podpůrnou péči doma. Až na několik výjimek je dětská podvýživa problémem chudých, a proto rodiče dětí s těžkou podvýživou a/nebo zápalem plic často nejsou schopni poskytnout svým dětem soukromou péči a někdy nejsou schopni vzít své děti do vzdálené nemocnice. z jejich komunity. Co se stane s takovými dětmi, zůstává velkou neznámou; lze však očekávat, že mnohé budou mít fatální následky. Úspěšná péče o takové děti na klinice denní péče v jejich komunitě by zajistila lepší přístup k jejich léčbě a péči a byla by dostupná rodičům. Toto řízení se ukázalo jako účinné a mohlo by být zavedeno také v Bangladéši a potenciálně v dalších rozvojových zemích. Očekává se, že péče založená na denní péči bude nákladově efektivní intervencí a významně přispěje ke snížení dětské úmrtnosti do 5 let v důsledku těžké a velmi těžké pneumonie a také těžké podvýživy.