Ensayo en neumonía infantil con desnutrición

Las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores, en particular la neumonía, son la principal causa de morbilidad y muerte infantil en los países en desarrollo como Bangladesh [3]. La infección aguda del tracto respiratorio causa más de 2 millones de muertes infantiles en todo el mundo cada año, principalmente por neumonía y el 90% de ellas ocurren en países menos desarrollados [4-6]. Estimaciones recientes sugieren que 1,9 millones (IC del 95 %: 1,6 millones a 2,2 millones) de niños murieron a causa de infecciones respiratorias agudas en todo el mundo en 2000, y el 70 % de ellos ocurrieron en África y el sudeste asiático [7]. La IRA también es una causa importante de visitas a los departamentos de pacientes externos y de emergencia, así como de ingresos a los hospitales. Aunque la bronquiolitis, la traqueobronquitis y la neumonía representan aproximadamente un tercio de los casos de IRAB, la neumonía es responsable de la mayoría de las muertes por IRAB. Tres estudios que informaron diagnósticos en niños que murieron por IRAB revelaron que una mediana del 89 % (rango 71 % a 100 %) de las muertes por IRAB se asoció con neumonía [8-10]. En Bangladesh, las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores representan el 25 % de las muertes en el grupo de edad de menores de 5 años y el 40 % de todas las muertes infantiles [11]. Un estudio realizado en el Hospital Dhaka de ICDDR,B en 1986-1988 en 401 niños menores de 5 años con ALRI ha documentado que la neumonía era más común entre ellos y se identificó un patógeno respiratorio (tanto bacteriano como viral) en el 30% de los casos. Las tasas de letalidad fueron del 14% en la neumonía bacteriana y del 3% en la neumonía viral [12]. Las infecciones bacterianas juegan un papel importante en la neumonía infantil en los países en desarrollo. Los datos agrupados de los estudios de aspiración pulmonar, en su mayoría de países en desarrollo, informaron tasas de aislamiento bacteriano del 52-62% [13, 14]. Se informó que la tasa de letalidad en casos de IRAB grave en niños de 1 a 4 años de edad es 10 a 15 veces mayor en los países en desarrollo que en los países desarrollados [15, 16]. Por lo general, no es posible determinar la causa específica de la neumonía por características clínicas o de rayos X de tórax. En los niños, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los dos patógenos bacterianos más importantes [17, 18]. El virus respiratorio sincitial (VSR) también es una causa importante de IRA entre los niños en edad preescolar [12, 18]. La evidencia emergente sugiere que Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae pueden causar neumonía entre los niños mayores. Los datos disponibles también sugieren que las infecciones virales y bacterianas mixtas son comunes en los niños de los países en desarrollo [12], que requieren terapia antimicrobiana. Las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de la neumonía se basan en datos de que Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son las causas más comunes de neumonía bacteriana en los países en desarrollo [9].

Dependiendo de la presentación clínica, la neumonía se puede clasificar como muy grave, grave o no grave, con pautas de tratamiento específicas disponibles para cada una [8, 16, 19, 20]. La OMS define la neumonía muy grave como síntomas y signos clínicos de neumonía (tos o dificultad para respirar con uno o más signos de peligro como cianosis, convulsiones, somnolencia, estridor en el niño tranquilo o incapacidad para beber, todos ellos significando hipoxemia o dificultad respiratoria grave) y grave desnutrición clínica [8, 16, 19, 20]. La neumonía grave se define como tos o dificultad para respirar en la parte inferior de la pared torácica con o sin respiración rápida definida como la frecuencia respiratoria ³ 50 respiraciones por minuto para niños de 2 a 11 meses y ³ 40 respiraciones por minuto para niños de 12 a 59 meses [8, 16, 19, 20]. La pared torácica inferior en el dibujo se define como el movimiento hacia adentro de las estructuras óseas de la pared torácica inferior con la inspiración, observado mientras el niño está en reposo [21]. Finalmente, la neumonía no grave se define como tos o dificultad para respirar con respiración rápida como se definió anteriormente [8, 16, 19, 20]. La terapia con antibióticos está indicada independientemente de la gravedad de la neumonía. El manejo adecuado de los niños que se presentan en los centros de salud y hospitales con síntomas respiratorios es la piedra angular del control de las infecciones respiratorias agudas. Para hacer frente a la alta mortalidad asociada con las IRAB, la OMS lanzó un programa para el control de las IRA con el objetivo principal de reducir la mortalidad infantil y promover el uso racional de los antibióticos. El manejo estándar actual de casos de IRA recomienda el tratamiento ambulatorio de niños con tos y respiración normal sin antibióticos, suponiendo que haya infección viral o infecciones bacterianas leves; tratamiento de aquellos con respiración rápida (taquipnea) que indica infección de las vías respiratorias inferiores o neumonía con un antibiótico (neumonía no grave); y hospitalización de aquellos con pared torácica inferior en dibujo (indicativo de neumonía grave) y tratamiento con antibióticos parenterales y cuidados de apoyo [22, 23]. La vacunación contra el sarampión, la tos ferina, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae puede ayudar a disminuir la incidencia y/o disminuir la gravedad de las infecciones respiratorias. Sin embargo, las vacunas más nuevas contra las infecciones respiratorias, como Hib y las vacunas antineumocócicas conjugadas, no están ampliamente disponibles en los países en desarrollo. Los niños menores de 5 años con síntomas respiratorios son llevados a los médicos generales, así como a los centros de atención primaria de salud para recibir tratamiento y los proveedores de atención médica deben diferenciar entre infecciones agudas de las vías respiratorias superiores (AURI) e infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IRAB)/neumonía, categorizar la gravedad de la neumonía teniendo en cuenta el estado nutricional de los pacientes y proporcionar tratamiento ambulatorio o derivar a los pacientes para hospitalización, según corresponda.

El tratamiento de la neumonía grave y muy grave en los niños se basa en el tratamiento hospitalario, pero las barreras prácticas a menudo impiden que los niños de las zonas con las tasas más altas reciban atención hospitalaria. Se recomienda que los niños con neumonía grave o muy grave sean hospitalizados [8, 16, 19, 20] para recibir tratamiento de apoyo, incluida la succión, oxigenoterapia para la hipoxemia, manejo nutricional y de líquidos, y vigilancia estrecha [8, 16, 19, 20 ]. En Bangladesh, no hay suficientes camas de hospital para la admisión de todos los casos graves y muy graves de neumonía. Además, la hospitalización puede no ser posible debido a que los padres no pueden visitar el hospital. La información demográfica confiable sobre este tema no está disponible en la mayoría de los hospitales de Bangladesh debido a un sistema de mantenimiento de registros deficiente. Sin embargo, hemos revisado los datos de un período de 2 meses (mayo y junio de 2007) del Instituto de Salud Infantil y el Hospital de la Fundación Shishu Sasthya (ICHSH), Mirpur, Dhaka, y observamos que solo 52/120 (43%) niños con neumonía grave y muy grave ingresaron en el hospital, y la mayoría (57%) no pudo ser ingresada por falta de camas y la mayoría de ellos fueron enviados a casa después de una terapia de apoyo y antibióticos parenterales de la consulta externa del hospital. Por lo tanto, es importante brindar atención institucional a los niños que no pueden ser hospitalizados. Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo para examinar la viabilidad de la atención primaria modificada basada en guarderías como una alternativa para los niños a los que se les niega la admisión en el hospital y que, de lo contrario, serían enviados a casa. Desarrollamos y evaluamos prospectivamente un enfoque de manejo de una clínica de atención diurna al proporcionar antibióticos, alimentación y atención de apoyo durante la estadía en la clínica, y la continuación de la atención en el hogar por parte de los padres como una alternativa efectiva a la hospitalización para estos niños. Recientemente hemos publicado los resultados del estudio como "Gestión de la atención de día de la neumonía grave y muy grave, sin comorbilidades asociadas, como desnutrición grave, en una clínica de salud urbana en Dhaka, Bangladesh [1]". Desde junio de 2003 hasta mayo de 2005, 251 niños con neumonía grave y muy grave se inscribieron en la Clínica Radda. La edad media ± DE de los niños fue de 7 ± 7 meses, y 143/251 (57 %) de ellos estaban hipoxémicos con una saturación de oxígeno media ± DE de 93 ± 4 % que aumentó a 98 ± 3 % con oxigenoterapia. La media ± DE de la estancia diurna fue de 7 ± 2 días. El manejo de la neumonía grave y muy grave en la guardería se evaluó como exitoso en 234/251 [93 % (IC 95 %, 89-96 %)] niños, y se evaluó que el manejo fracasó en los 17/251 restantes [7 % (IC del 95 %, 4,3-10,6 %)] niños de los cuales 11/251 [4,4 % (95 % IC, 2,5-7,7 %)] tuvo que ser derivado al hospital y 6/251 [2,4% (IC 95% 1,1-5,1%)] tratamiento interrumpido. No hubo muertes durante el período de estudio de la guardería; sin embargo, 4/251 [1,6% (IC 95% 0,6%-4%)] niños fallecieron durante el período de seguimiento de 3 meses, y otros 11/251 [4,4% (IC 95%, 2,5-7,7%)] requirió ingreso hospitalario durante el período de seguimiento de 3 meses. Los resultados del estudio indican que los niños con neumonía grave y muy grave sin comorbilidades asociadas, como la desnutrición grave, pueden tratarse con éxito en las guarderías [1]. Si la gestión de las guarderías tiene una eficacia comparable a la gestión hospitalaria de la neumonía grave y muy grave en niños, entonces podrían gestionarse en centros de día de forma ambulatoria, reduciendo la hospitalización y liberando así camas para manejo de otros niños con mayor necesidad de atención hospitalaria. Además, la disponibilidad de instalaciones de tratamiento en entornos comunitarios supondrá un ahorro de tiempo y dinero para la población. Pero, dado que los pacientes con desnutrición severa fueron excluidos del estudio piloto por razones éticas, los revisores de la revista [1] comentaron correctamente que los hallazgos del estudio no pueden generalizarse ni aplicarse al tratamiento de la neumonía grave y muy grave.

De manera similar, la letalidad por desnutrición severa ha llegado al 60% en la década de 1990, principalmente debido a un manejo deficiente de los casos [24-26]. El tratamiento de los niños gravemente desnutridos con complicaciones asociadas se basa en el tratamiento hospitalario. En Bangladesh, solo unos pocos hospitales tienen camas dedicadas al tratamiento de niños gravemente desnutridos. La hospitalización también puede no ser posible como resultado de la imposibilidad de los padres de visitar un hospital debido a la distancia o razones financieras, incluso después de la derivación adecuada. Sin embargo, es importante brindar atención institucional a estos niños, al menos hasta que se estabilicen sus condiciones agudas. Si estos niños son enviados a casa con antibióticos, sería importante establecer un costoso sistema de seguimiento domiciliario, sin el cual se podría esperar razonablemente que una proporción significativa de ellos tuviera un desenlace fatal. Con la implementación de un manejo protocolizado en el Hospital de Dhaka, ICDDR,B, la letalidad de estos niños se redujo del 19% al 5% [27, 28]. En otro estudio, evaluamos el enfoque de una clínica de atención diurna para el manejo de niños con desnutrición severa al proporcionar antibióticos, micronutrientes, dieta y atención de apoyo durante la estadía en una guardería establecida, seguido de la continuación de la atención por parte de los padres en el hogar como un alternativa eficaz a la hospitalización. De febrero de 2001 a noviembre de 2003, 264 niños con desnutrición severa fueron ingresados ​​en la Clínica Radda, donde recibieron manejo protocolizado con antibióticos, micronutrientes y dieta a base de leche de 08:00 a 17:00 horas todos los días, mientras que sus madres fueron educadas en la continuación de la atención de apoyo en el hogar por la noche. Fueron transferidos a la unidad de rehabilitación nutricional (NRU) de la Clínica Radda después de la resolución de la enfermedad aguda, recibieron dietas NRU diariamente hasta alcanzar el 80% del peso por longitud. El 52% de los niños eran varones, y el 78%, 21% y 1% de todos los niños tenían marasmo, marasmo-kwashiorkor y kwashiorkor, respectivamente. Solo el 13% tenía desnutrición severa sola, mientras que el 35% tenía neumonía, el 35% tenía diarrea y el 17% tenía tanto neumonía como diarrea. La duración media ± SD de las fases aguda y NRU fue de 8 ± 4 y 14 ± 13 días, respectivamente. El aumento de peso medio ± SD (g/kg) de los niños fue más rápido durante la fase aguda (10 ± 7) que en la fase NRU (6 ± 5). El manejo de la desnutrición severa en la guardería se evaluó como exitoso en 216/264 [82% (IC 95%, 77-86%)] niños, y fracaso en los 48/264 restantes [18% (IC 95%, 14-23 %)] niños de los cuales 17/264 [6% (IC 95%, 4-10%)] tuvieron que ser derivados al hospital y 31/264 [12% (IC 95%, 8-16%)] suspendieron el tratamiento. Los resultados demostraron claramente que los niños con desnutrición grave podrían tratarse con éxito en las guarderías existentes utilizando un enfoque protocolizado [2].

Por lo tanto, luego de la exitosa realización y publicación de los resultados de estos dos estudios sobre el manejo de la neumonía severa y muy severa [1] y la desnutrición severa [2] en la clínica de día, es prudente realizar el estudio final en el que evaluar si será posible el tratamiento de niños con neumonía grave y muy grave en asociación con desnutrición grave en guarderías. Si tiene éxito, este enfoque de tratamiento podría tener una aplicación más amplia. En el estudio propuesto, identificaríamos a los niños menores de 5 años con neumonía severa y muy severa con desnutrición severa con/sin comorbilidades asociadas que asisten al departamento de consultas externas de la Clínica Radda y a los departamentos de consultas externas y emergencias del ICHSH y los aleatorizaríamos, en partes iguales. números, para su gestión en la guardería (Clínica Radda) o en el hospital (ICHSH), sujeto al consentimiento de los respectivos padres/tutores. Alrededor de 3000 niños con neumonía visitan la Clínica Radda cada año, y estimamos que alrededor de 200 de ellos tendrán neumonía severa y muy severa con desnutrición severa que requerirá hospitalización. De igual manera, alrededor de 700 niños con neumonía severa y muy severa con desnutrición severa visitan los servicios de consulta externa y emergencias del ICHSH cada año. Los pacientes de nuestro estudio se seleccionarán de esta población de niños de la Clínica Radda y del ICHSH, y esperamos completar la inscripción de los 440 niños (220/sitio) necesarios durante el período de 3 años del estudio.

Razón fundamental

La desnutrición y la desnutrición severa son frecuentes y la IRAB/neumonía es la principal causa de morbilidad y muerte de menores de 5 años en Bangladesh. Se recomienda el manejo hospitalario para niños con uno o ambos de estos problemas. Sin embargo, simplemente no hay suficientes camas para hospitalizar a todos los niños con estos problemas. A menudo, no es posible proporcionar el tratamiento adecuado y la atención de apoyo en el hogar a los niños a los que se les niega la admisión en un hospital. Con algunas excepciones, la desnutrición infantil es un problema de los pobres y, por lo tanto, los padres de niños con desnutrición severa y/o neumonía a menudo no pueden brindar atención privada a sus hijos y, en ocasiones, no pueden llevarlos a un hospital lejano. de su comunidad. Lo que les sucede a esos niños sigue siendo en gran parte desconocido; sin embargo, se puede esperar que muchos tengan un desenlace fatal. El manejo exitoso de estos niños en una guardería en su comunidad brindaría un mejor acceso a su tratamiento y cuidado y sería asequible para los padres. De ser eficaz, esta gestión también podría implementarse en Bangladesh y, potencialmente, en otros países en desarrollo. Se espera que la gestión basada en las guarderías sea una intervención rentable y contribuya significativamente a la reducción de la mortalidad infantil de menores de 5 años debido a la neumonía grave y muy grave, así como a la desnutrición grave.