Processo in polmonite infantile con malnutrizione

Le infezioni acute delle basse vie respiratorie, in particolare la polmonite, sono la principale causa di morbilità e morte infantile nei paesi in via di sviluppo come il Bangladesh [3]. L'infezione acuta del tratto respiratorio causa più di 2 milioni di morti infantili in tutto il mondo ogni anno, principalmente per polmonite e il 90% di queste si verifica nei paesi meno sviluppati [4-6]. Stime recenti suggeriscono che 1,9 milioni (IC 95% da 1,6 milioni a 2,2 milioni) di bambini sono morti per infezione acuta delle vie respiratorie in tutto il mondo nel 2000 e il 70% di questi si è verificato in Africa e nel sud-est asiatico [7]. L'ARI è anche una delle principali cause di visite ambulatoriali e di pronto soccorso, nonché di ricoveri negli ospedali. Sebbene la bronchiolite, la tracheobronchite e la polmonite rappresentino ciascuna circa un terzo dei casi di ALRI, la polmonite è responsabile della maggior parte dei decessi di ALRI. Tre studi che riportavano diagnosi in bambini deceduti per ALRI hanno rivelato che una mediana dell'89% (intervallo dal 71% al 100%) dei decessi per ALRI era associata a polmonite [8-10]. In Bangladesh, le infezioni acute del tratto respiratorio inferiore rappresentano il 25% dei decessi nella fascia di età inferiore ai 5 anni e il 40% di tutti i decessi infantili [11]. Uno studio condotto presso l'ospedale di Dhaka dell'ICDDR,B nel 1986-88 su 401 bambini sotto i 5 anni con ALRI ha documentato che la polmonite era più comune tra di loro e un patogeno respiratorio (sia batterico che virale) è stato identificato nel 30% dei casi. I tassi di mortalità per caso erano del 14% nella polmonite batterica e del 3% nella polmonite virale [12]. Le infezioni batteriche svolgono un ruolo importante nella polmonite infantile nei paesi in via di sviluppo. I dati raccolti dagli studi sull'aspirazione polmonare, principalmente dai paesi in via di sviluppo, hanno riportato tassi di isolamento batterico del 52-62% [13, 14]. Il tasso di mortalità per ALRI grave nei bambini di età compresa tra 1 e 4 anni è stato riportato essere 10-15 volte superiore nei paesi in via di sviluppo rispetto a quelli sviluppati [15, 16]. Di solito non è possibile determinare la causa specifica della polmonite mediante caratteristiche cliniche o radiografiche del torace. Nei bambini, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae sono i due patogeni batterici più importanti [17, 18]. Anche il virus respiratorio sinciziale (RSV) è un'importante causa di ARI tra i bambini in età prescolare [12, 18]. Prove emergenti suggeriscono che Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae possono causare polmonite tra i bambini più grandi. I dati disponibili suggeriscono anche che le infezioni virali e batteriche miste sono comuni nei bambini nei paesi in via di sviluppo [12], che richiedono una terapia antimicrobica. Le raccomandazioni dell'OMS per il trattamento della polmonite si basano sui dati secondo cui lo Streptococcus pneumoniae e l'Haemophilus influenzae sono le cause più comuni di polmonite batterica nei paesi in via di sviluppo [9].

A seconda della presentazione clinica, la polmonite può essere classificata come molto grave, grave o non grave, con specifiche linee guida di trattamento disponibili per ciascuna [8, 16, 19, 20]. L'OMS definisce la polmonite molto grave come sintomi e segni clinici di polmonite (tosse o difficoltà respiratorie con uno o più segni di pericolo come cianosi, convulsioni, sonnolenza, stridore in un bambino calmo o incapacità di bere, tutti indicativi di ipossiemia o grave difficoltà respiratoria) e grave malnutrizione clinica [8, 16, 19, 20]. La polmonite grave è definita come tosse o difficoltà respiratorie con la parte inferiore della parete toracica in atto con o senza respiro accelerato definita come frequenza respiratoria ³ 50 respiri al minuto per i bambini di età compresa tra 2 e 11 mesi e ³ 40 respiri al minuto per i bambini di età compresa tra 12 e 59 mesi [8, 16, 19, 20]. La parete toracica inferiore nel disegno è definita come movimento verso l'interno delle strutture ossee della parete toracica inferiore con inspirazione, osservato mentre il bambino è a riposo [21]. Infine, la polmonite non grave è definita come tosse o difficoltà respiratorie con respiro accelerato come definito in precedenza [8, 16, 19, 20]. La terapia antibiotica è indicata indipendentemente dalla gravità della polmonite. La corretta gestione dei bambini che si presentano nei centri sanitari e negli ospedali con sintomi respiratori è la pietra angolare del controllo delle infezioni respiratorie acute. Per affrontare l'elevata mortalità associata all'ALRI, l'OMS ha lanciato un programma per il controllo dell'ARI con l'obiettivo principale di ridurre la mortalità infantile e promuovere l'uso razionale degli antibiotici. L'attuale gestione standard dei casi di ARI raccomanda il trattamento ambulatoriale dei bambini con tosse e respirazione normale senza antibiotici, presupponendo un'infezione virale o una lieve infezione batterica; trattamento di quelli con respirazione rapida (tachipnea) che indicano infezione delle vie respiratorie inferiori o polmonite con un antibiotico (polmonite non grave); e il ricovero in ospedale di quelli con parete toracica inferiore nel disegno (indicativo di polmonite grave) e trattamento con antibiotici parenterali e cure di supporto [22, 23]. La vaccinazione contro il morbillo, la pertosse, l'Haemophilus influenzae di tipo b (Hib) e lo Streptococcus pneumoniae può contribuire a ridurre l'incidenza e/o la gravità delle infezioni respiratorie. Tuttavia, i vaccini più recenti contro le infezioni respiratorie come l'Hib ei vaccini pneumococcici coniugati non sono ampiamente disponibili nei paesi in via di sviluppo. I bambini sotto i 5 anni con sintomi respiratori vengono portati dai medici generici e presso le strutture sanitarie primarie per il trattamento e gli operatori sanitari sono tenuti a distinguere tra infezioni acute delle vie respiratorie superiori (AURI) e infezioni acute delle vie respiratorie inferiori (ALRI)/polmonite, classificare la gravità della polmonite prendendo in considerazione lo stato nutrizionale dei pazienti e fornire una terapia ambulatoriale o indirizzare i pazienti al ricovero, a seconda dei casi.

La gestione della polmonite grave e molto grave nei bambini si basa sul trattamento ospedaliero, ma le barriere pratiche spesso impediscono ai bambini nelle aree con i tassi più alti di ricevere cure ospedaliere. Si raccomanda che i bambini con polmonite grave o molto grave siano ricoverati in ospedale [8, 16, 19, 20] per un trattamento di supporto, compresa l'aspirazione, l'ossigenoterapia per l'ipossiemia, la gestione dei liquidi e della nutrizione e un attento monitoraggio [8, 16, 19, 20 ]. In Bangladesh non ci sono abbastanza letti d'ospedale per il ricovero di tutti i casi gravi e gravissimi di polmonite. Inoltre, il ricovero potrebbe non essere possibile a causa dell'impossibilità dei genitori di visitare l'ospedale. Informazioni demografiche affidabili su questo problema non sono disponibili nella maggior parte degli ospedali in Bangladesh a causa dello scarso sistema di registrazione. Tuttavia, abbiamo rivisto i dati per un periodo di 2 mesi (maggio e giugno 2007) dall'Institute of Child Health and Shishu Sasthya Foundation Hospital (ICHSH), Mirpur, Dhaka, e abbiamo osservato che solo 52/120 (43%) bambini con polmonite grave e molto grave sono stati ricoverati in ospedale, e la maggior parte (57%) non ha potuto essere ricoverata per mancanza di letti e la maggior parte di loro è stata rimandata a casa dopo alcune terapie di supporto e antibiotici parenterali dal reparto ambulatoriale dell'ospedale. È quindi importante fornire assistenza istituzionale ai bambini che non possono essere ricoverati in ospedale. È stato condotto uno studio osservazionale prospettico per esaminare la fattibilità dell'assistenza primaria modificata basata su strutture diurne come alternativa per i bambini a cui è stato negato il ricovero ospedaliero che altrimenti sarebbero stati rimandati a casa. Abbiamo sviluppato e valutato in modo prospettico un approccio di gestione della clinica diurna fornendo antibiotici, alimentazione e cure di supporto durante la permanenza in clinica e la continuazione dell'assistenza a casa da parte dei genitori come alternativa efficace al ricovero per tali bambini. Abbiamo recentemente pubblicato i risultati dello studio come "Gestione dell'asilo nido di polmonite grave e molto grave, senza comorbidità associate come la malnutrizione grave, in una clinica sanitaria urbana a Dhaka, Bangladesh [1]". Dal giugno 2003 al maggio 2005 sono stati arruolati presso la Clinica di Radda 251 bambini con polmonite grave e gravissima. L'età media ± DS dei bambini era di 7 ± 7 mesi e 143/251 (57%) di loro erano ipossiemici con una saturazione di ossigeno media ± DS di 93 ± 4% che aumentava a 98 ± 3% con l'ossigenoterapia. Il periodo medio ± SD dell'asilo nido è stato di 7 ± 2 giorni. La gestione dell'asilo nido della polmonite grave e molto grave è stata valutata positivamente in 234/251 [93% (IC 95%, 89-96%)] bambini e la gestione è stata valutata come fallita nei restanti 17/251 [7% (IC 95%, 4,3-10,6%)] bambini di cui 11/251 [4,4% (IC 95%, 2,5-7,7%)] ha dovuto essere indirizzato all'ospedale e 6/251 [2,4% (IC 95% 1,1-5,1%)] trattamento interrotto. Non ci sono stati decessi durante il periodo di studio dell'asilo nido; tuttavia, 4/251 [1,6% (IC 95% 0,6%-4%)] bambini sono deceduti durante il periodo di follow-up di 3 mesi e altri 11/251 [4,4% (IC 95%, 2,5-7,7%)] ricovero ospedaliero richiesto durante il periodo di follow-up di 3 mesi. I risultati dello studio indicano che i bambini con polmonite grave e molto grave senza comorbilità associate come la malnutrizione grave possono essere gestiti con successo presso le cliniche diurne [1]. Se la gestione delle strutture diurne risultasse avere un'efficacia paragonabile a quella della gestione ospedaliera delle polmoniti gravi e gravissime nei bambini, allora potrebbero essere gestite presso le strutture diurne in regime ambulatoriale, riducendo i ricoveri e liberando così posti letto per gestione di altri bambini con maggiore necessità di cure ospedaliere. Inoltre, la disponibilità della struttura di trattamento nelle strutture della comunità sarà sia un risparmio di tempo che di costi per la popolazione. Tuttavia, poiché i pazienti con malnutrizione grave sono stati esclusi dallo studio pilota per motivi etici, i revisori della rivista [1] hanno giustamente commentato che i risultati dello studio non possono essere generalizzati e applicati al trattamento della polmonite grave e molto grave.

Allo stesso modo, la mortalità per malnutrizione grave ha raggiunto il 60% negli anni '90, principalmente a causa di una gestione errata dei casi [24-26]. La gestione dei bambini gravemente malnutriti con complicanze associate si basa sul trattamento ospedaliero. In Bangladesh, solo pochi ospedali hanno posti letto dedicati alla gestione dei bambini gravemente malnutriti. Il ricovero in ospedale potrebbe non essere possibile anche a causa dell'impossibilità dei genitori di visitare un ospedale a causa della distanza o di motivi finanziari, anche dopo un appropriato rinvio. È tuttavia importante fornire assistenza istituzionale a tali bambini, almeno fino alla stabilizzazione delle loro condizioni acute. Se tali bambini vengono mandati a casa con antibiotici, sarebbe importante istituire un costoso sistema di follow-up domiciliare, senza il quale si potrebbe ragionevolmente prevedere che una parte significativa di loro abbia un esito fatale. Con l'implementazione di una gestione protocollata presso l'ospedale di Dhaka, ICDDR,B, il numero di casi fatali di tali bambini si è ridotto dal 19% al 5% [27, 28]. In un altro studio, abbiamo valutato un approccio clinico diurno alla gestione dei bambini gravemente malnutriti fornendo antibiotici, micronutrienti, dieta e cure di supporto durante la permanenza in asili nido consolidati, seguito dalla continuazione dell'assistenza da parte dei genitori a casa come valida alternativa al ricovero. Dal febbraio 2001 al novembre 2003, 264 bambini gravemente malnutriti sono stati arruolati presso la Clinica di Radda, dove hanno ricevuto una gestione protocollata con antibiotici, micronutrienti e dieta a base di latte tutti i giorni dalle 08:00 alle 17:00, mentre le loro madri sono state istruite sul proseguimento della cure di supporto a casa durante la notte. Sono stati trasferiti all'unità di riabilitazione nutrizionale dell'asilo nido (NRU) della Radda Clinic dopo la risoluzione della malattia acuta, hanno ricevuto diete NRU quotidianamente fino al raggiungimento dell'80% del peso per lunghezza. Il 52% dei bambini erano maschi e il 78%, il 21% e l'1% di tutti i bambini avevano rispettivamente marasma, marasmus-kwashiorkor e kwashiorkor. Solo il 13% soffriva di grave malnutrizione da sola, mentre il 35% aveva la polmonite, il 35% aveva la diarrea e il 17% aveva sia la polmonite che la diarrea. La durata media ± SD delle fasi acute e NRU era rispettivamente di 8 ± 4 e 14 ± 13 giorni. L'aumento di peso medio ± SD (g/kg) dei bambini è stato più rapido durante la fase acuta (10 ± 7) rispetto alla fase NRU (6 ± 5). La gestione diurna della malnutrizione grave è stata valutata positivamente in 216/264 [82% (95% CI, 77-86%)] bambini e fallimento nei restanti 48/264 [18% (95% CI, 14-23 %)] bambini di cui 17/264 [6% (95% CI, 4-10%)] hanno dovuto essere ricoverati in ospedale e 31/264 [12% (95% CI, 8-16%)] hanno interrotto il trattamento. I risultati hanno chiaramente dimostrato che i bambini gravemente malnutriti potrebbero essere gestiti con successo negli asili nido esistenti utilizzando un approccio protocollato [2].

Pertanto, dopo la conduzione di successo e la pubblicazione dei risultati di questi due studi sulla gestione della polmonite grave e molto grave [1] e della malnutrizione grave [2] presso la clinica diurna, è prudente eseguire lo studio finale in cui valutare se il trattamento di bambini con polmonite grave e molto grave in associazione a malnutrizione grave sarà possibile in un asilo nido. In caso di successo, questo approccio terapeutico potrebbe essere più ampiamente applicabile. Nello studio proposto, identificheremmo i bambini sotto i 5 anni con polmonite grave e molto grave con grave malnutrizione con/senza comorbilità associate che frequentano l'ambulatorio della Clinica Radda e i dipartimenti ambulatoriali e di emergenza dell'ICHSH e li randomizzeremo, in egual misura numeri, per la gestione presso il centro diurno (Clinica Radda) o ospedaliero (ICHSH), previo consenso dei rispettivi genitori/tutori. Circa 3000 bambini con polmonite visitano la Clinica Radda ogni anno e stimiamo che circa 200 di loro soffrano di polmonite grave e gravissima con grave malnutrizione che richiede il ricovero in ospedale. Allo stesso modo, circa 700 bambini con polmonite grave e molto grave con malnutrizione grave visitano ogni anno i reparti ambulatoriali e di emergenza dell'ICHSH. I nostri pazienti dello studio saranno selezionati da questa popolazione di bambini della Radda Clinic e dell'ICHSH e speriamo di completare l'arruolamento dei 440 (220/sito) bambini richiesti durante il periodo di 3 anni dello studio.

Fondamento logico

La malnutrizione e la malnutrizione grave sono prevalenti e l'ALRI/polmonite è la principale causa di morbilità e decessi sotto i 5 anni in Bangladesh. La gestione ospedaliera è raccomandata per i bambini con uno o entrambi questi problemi. Tuttavia, semplicemente non ci sono abbastanza posti letto per ricoverare ogni bambino con questi problemi. Spesso non è possibile fornire un trattamento adeguato e un'assistenza di supporto a casa ai bambini a cui è stato rifiutato il ricovero in ospedale. Con poche eccezioni, la malnutrizione infantile è un problema dei poveri, e quindi i genitori di bambini con malnutrizione grave e/o polmonite spesso non sono in grado di fornire assistenza privata ai propri figli, e talvolta impossibilitati a portarli in un ospedale lontano dalla loro comunità. Ciò che accade a questi bambini rimane in gran parte sconosciuto; tuttavia, ci si può aspettare che molti abbiano un esito fatale. Una gestione di successo di tali bambini in una clinica diurna nella loro comunità fornirebbe un migliore accesso alle loro cure e cure e un prezzo accessibile ai genitori. Dimostratasi efficace, questa gestione potrebbe essere implementata anche in Bangladesh e potenzialmente in altri paesi in via di sviluppo. Si prevede che la gestione basata sull'asilo nido sia un intervento efficace in termini di costi e contribuisca in modo significativo alla riduzione della mortalità infantile sotto i 5 anni a causa di polmonite grave e molto grave e malnutrizione grave.