Retssag i børnelungebetændelse med underernæring

Akutte nedre luftvejsinfektioner, især lungebetændelse, er den førende årsag til børnesygdomme og dødsfald i udviklingslande som Bangladesh [3]. Akut luftvejsinfektion forårsager mere end 2 millioner børnedødsfald på verdensplan hvert år, hovedsagelig fra lungebetændelse, og 90% af dem forekommer i mindre udviklede lande [4-6]. Nylige skøn tyder på, at 1,9 millioner (95 % CI 1,6 millioner til 2,2 millioner) børn døde af akut luftvejsinfektion i hele verden i 2000, og 70 % af dem forekom i Afrika og Sydøstasien [7]. ARI er også en væsentlig årsag til besøg på ambulatoriet og akutmodtagelserne samt indlæggelser på hospitalerne. Selvom bronchiolitis, tracheobronkitis og lungebetændelse hver tegner sig for omkring en tredjedel af ALRI-tilfældene, er lungebetændelse ansvarlig for de fleste ALRI-dødsfald. Tre undersøgelser, der rapporterede diagnoser hos børn, der døde af ALRI afslørede, at en median på 89 % (interval 71 % til 100 %) af ALRI-dødsfald var forbundet med lungebetændelse [8-10]. I Bangladesh tegner akutte nedre luftvejsinfektioner sig for 25 % af dødsfaldene i aldersgruppen under 5 år og 40 % af alle infantile dødsfald [11]. En undersøgelse udført på Dhaka Hospital i ICDDR,B i 1986-88 i 401 børn under 5 år med ALRI har dokumenteret, at lungebetændelse var mest almindelig blandt dem, og et respiratorisk patogen (både bakterielt og viralt) blev identificeret i 30% tilfælde. Dødelighedsraterne var 14 % i bakteriel lungebetændelse og 3 % i viral lungebetændelse [12]. Bakterielle infektioner spiller en stor rolle i børnelungebetændelse i udviklingslande. Samlede data fra lungeaspirationsundersøgelser, hovedsageligt fra udviklingslande, rapporterede bakteriel isolationsrater på 52-62% [13, 14]. Dødsfaldet i tilfælde af alvorlig ALRI hos børn i alderen 1-4 år blev rapporteret til at være 10-15 gange højere i udviklingslandene end i de udviklede lande [15, 16]. Det er normalt ikke muligt at bestemme den specifikke årsag til lungebetændelse ved hverken kliniske eller thorax røntgentræk. Hos børn er Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae de to vigtigste bakterielle patogener [17, 18]. Respiratory Syncytial Virus (RSV) er også en vigtig årsag til ARI blandt førskolebørn [12, 18]. Nye beviser tyder på, at Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae kan forårsage lungebetændelse blandt ældre børn. Tilgængelige data tyder også på, at blandede virale og bakterielle infektioner er almindelige hos børn i udviklingslande [12], som kræver antimikrobiel terapi. WHOs anbefalinger til behandling af lungebetændelse er baseret på data om, at Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae er de mest almindelige årsager til bakteriel lungebetændelse i udviklingslande [9].

Afhængigt af den kliniske præsentation kan lungebetændelse klassificeres som meget alvorlig, svær eller ikke-alvorlig, med specifikke behandlingsvejledninger tilgængelige for hver [8, 16, 19, 20]. WHO definerer meget alvorlig lungebetændelse som kliniske symptomer og tegn på lungebetændelse (hoste eller åndedrætsbesvær med et eller flere faretegn som cyanose, kramper, døsighed, stridor hos et roligt barn eller manglende evne til at drikke, der alle indikerer hypoxæmi eller alvorlig åndedrætsbesvær) og alvorlige klinisk underernæring [8, 16, 19, 20]. Alvorlig lungebetændelse er defineret som hoste eller åndedrætsbesvær med nedre brystvæg i tegning med eller uden hurtig vejrtrækning defineret som respirationsfrekvensen ³ 50 vejrtrækninger i minuttet for børn i alderen 2-11 måneder og ³ 40 vejrtrækninger i minuttet for børn i alderen 12-59 måneder [8, 16, 19, 20]. Nedre brystvæg på tegning er defineret som indadgående bevægelse af knoglestrukturerne i den nedre brystvæg med inspiration, observeret mens barnet er i hvile [21]. Endelig er ikke-svær lungebetændelse defineret som hoste eller åndedrætsbesvær med hurtig vejrtrækning som defineret tidligere [8, 16, 19, 20]. Antibiotisk behandling er indiceret uanset sværhedsgraden af ​​lungebetændelse. Korrekt håndtering af børn, der præsenterer sig på sundhedscentre og hospitaler med luftvejssymptomer, er hjørnestenen i akut luftvejsinfektionskontrol. For at imødegå den høje dødelighed forbundet med ALRI, lancerede WHO et program til kontrol af ARI med det overordnede mål at reducere børnedødeligheden og fremme rationel brug af antibiotika. Nuværende standard ARI-sagsbehandling anbefaler ambulant behandling af børn med hoste og normal vejrtrækning uden antibiotika forudsat virusinfektion eller milde bakterielle infektioner; behandling af personer med hurtig respiration (takypnø), der indikerer lavere luftvejsinfektion eller lungebetændelse, med et antibiotikum (ikke-svær lungebetændelse); og indlæggelse af dem med nedre brystvæg i tegning (indikerende alvorlig lungebetændelse) og behandling med parenterale antibiotika og støttende behandlinger [22, 23]. Vaccination mod mæslinger, kighoste, Haemophilus influenzae type b (Hib) og Streptococcus pneumoniae kan hjælpe med at mindske forekomsten og/eller mindske sværhedsgraden af ​​luftvejsinfektioner. Nyere vacciner mod luftvejsinfektioner såsom Hib- og pneumokokkonjugatvacciner er dog ikke almindeligt tilgængelige i udviklingslandene. Børn under 5 år med luftvejssymptomer bringes til de praktiserende læger samt til primære sundhedsfaciliteter for behandling, og sundhedsudbydere skal skelne mellem akutte øvre luftvejsinfektioner (AURI) og akutte nedre luftvejsinfektioner (ALRI)/lungebetændelse, kategorisere sværhedsgraden af ​​lungebetændelse under hensyntagen til patienternes ernæringsstatus og give enten ambulant behandling eller henvise patienter til hospitalsindlæggelse, alt efter hvad der er relevant.

Behandling af svær og meget alvorlig lungebetændelse hos børn er afhængig af hospitalsbaseret behandling, men praktiske barrierer forhindrer ofte børn i områder med de højeste rater i at modtage hospitalsbehandling. Det anbefales, at børn med svær eller meget svær lungebetændelse indlægges på hospitalet [8, 16, 19, 20] til understøttende behandling, herunder sugning, iltbehandling til hypoxæmi, væske- og ernæringsbehandling og tæt overvågning [8, 16, 19, 20 ]. I Bangladesh er der ikke nok hospitalssenge til indlæggelse af alle svære og meget alvorlige tilfælde af lungebetændelse. Derudover er indlæggelse muligvis ikke mulig på grund af forældrenes manglende evne til at besøge hospitalet. Pålidelige demografiske oplysninger om dette problem er ikke tilgængelige på de fleste hospitaler i Bangladesh på grund af dårligt journalføringssystem. Vi har dog gennemgået data for en 2-måneders periode (maj og juni 2007) fra Institute of Child Health og Shishu Sasthya Foundation Hospital (ICHSH), Mirpur, Dhaka, og observeret, at kun 52/120 (43 %) børn med svær og meget svær lungebetændelse blev indlagt på hospitalet, og størstedelen (57 %) kunne ikke indlægges på grund af sengemangel, og de fleste af dem blev sendt hjem efter noget støttende behandling og parenteral antibiotika fra sygehusets ambulatorium. Det er derfor vigtigt at sørge for institutionspleje til børn, der ikke kan indlægges. Et prospektivt observationsstudie blev udført for at undersøge muligheden for daginstitutionsbaseret, modificeret primærpleje som et alternativ til børn, der nægtes hospitalsindlæggelse, og som ellers ville blive sendt hjem. Vi udviklede og fremadrettet evaluerede en dagplejeklinik tilgang til ledelse ved at give antibiotika, fodring og støttende pleje under opholdet på klinikken og fortsættelse af pleje hjemme af forældre som et effektivt alternativ til hospitalsindlæggelse for sådanne børn. Vi har for nylig offentliggjort undersøgelsesresultaterne som "Dagplejebehandling af svær og meget alvorlig lungebetændelse uden associerede følgesygdomme såsom alvorlig underernæring, i en urban sundhedsklinik i Dhaka, Bangladesh [1]". Fra juni 2003 til maj 2005 blev 251 børn med svær og meget svær lungebetændelse indskrevet på Radda-klinikken. Den gennemsnitlige ± SD-alder for børnene var 7 ± 7 måneder, og 143/251 (57 %) af dem var hypoxæmiske med en gennemsnitlig ± SD iltmætning på 93 ± 4 %, som steg til 98 ± 3 % ved iltbehandling. Den gennemsnitlige ± SD dagplejeperiode var 7 ± 2 dage. Dagplejebehandling af svær og meget svær lungebetændelse blev vurderet som vellykket hos 234/251 [93 % (95 % CI, 89-96 %)] børn, og behandlingen blev vurderet til at have fejlet i de resterende 17/251 [7 % (95 % CI, 4,3-10,6 %)] børn, hvoraf 11/251 [4,4% (95% CI, 2,5-7,7%)] måtte henvises til hospitalet og 6/251 [2,4% (95% CI 1,1-5,1%)] afbrudt behandling. Der var ingen dødsfald i dagplejeperioden; dog døde 4/251 [1,6 % (95 % CI 0,6 %-4 %)] børn i løbet af den 3-måneders opfølgningsperiode, og yderligere 11/251 [4,4 % (95 % CI, 2,5-7,7 %)] krævet hospitalsindlæggelse i 3-måneders opfølgningsperiode. Resultaterne af undersøgelsen tyder på, at børn med svær og meget svær lungebetændelse uden associerede følgesygdomme såsom svær underernæring med succes kan håndteres på daginstitutioner [1]. Hvis dagplejebehandlingen viser sig at have sammenlignelig effekt med behandling af indlagte behandlinger af svær og meget alvorlig lungebetændelse hos børn, kan de håndteres i daginstitutioner på ambulant basis, hvilket reducerer indlæggelsen og dermed frigør sengepladser til håndtering af andre børn med større behov for hospitalsbehandling. Derudover vil tilgængeligheden af ​​behandlingsfaciliteten i lokalsamfundet være både tids- og omkostningsbesparende for befolkningen. Men da patienter med alvorlig underernæring blev udelukket fra pilotstudiet af etiske årsager, kommenterede peer journal reviewerne [1] korrekt, at undersøgelsens resultater ikke kan generaliseres og anvendes til behandling af svær og meget alvorlig lungebetændelse.

Tilsvarende har dødsfaldet i tilfælde af alvorlig underernæring været så højt som 60% i 1990'erne, primært på grund af fejlagtig sagsbehandling [24-26]. Håndteringen af ​​alvorligt underernærede børn med tilhørende komplikationer er afhængig af hospitalsbaseret behandling. I Bangladesh har kun nogle få hospitaler senge dedikeret til håndtering af alvorligt underernærede børn. Hospitalsindlæggelse er muligvis ikke også mulig som følge af forældrenes manglende evne til at besøge et hospital enten på grund af afstand eller økonomiske årsager, selv efter passende henvisning. Det er imidlertid vigtigt at yde institutionspleje til sådanne børn, i det mindste indtil stabilisering af deres akutte tilstande. Hvis sådanne børn sendes hjem med antibiotika, vil det være vigtigt at etablere et dyrt hjemmeopfølgningssystem, uden hvilket en betydelig del af dem med rimelighed kan forventes at få et dødeligt udfald. Med implementeringen af ​​en protokolleret behandling på Dhaka Hospital, ICDDR,B, faldt dødsfaldet af sådanne børn fra 19 % til 5 % [27, 28]. I en anden undersøgelse evaluerede vi en dagplejeklinik tilgang til håndtering af alvorligt underernærede børn ved at give antibiotika, mikronæringsstoffer, kost og understøttende pleje under opholdet på etablerede daginstitutioner, efterfulgt af fortsættelse af pleje af forældre derhjemme som en effektivt alternativ til indlæggelse. Fra februar 2001 til november 2003 blev 264 svært underernærede børn indskrevet på Radda-klinikken, hvor de modtog protokoliseret behandling med antibiotika, mikronæringsstoffer og mælkebaseret kost fra kl. støttende pleje i hjemmet om natten. De blev overført til dagplejen ernæringsrehabiliteringsenhed (NRU) i Radda Clinic efter afvikling af akut sygdom, modtog NRU diæter dagligt indtil opnåelse af 80 % vægt-for-længde. Halvtreds-to procent af børnene var drenge, og 78%, 21% og 1% af alle børn havde henholdsvis marasmus, marasmus-kwashiorkor og kwashiorkor. Kun 13 % havde alvorlig underernæring alene, mens 35 % havde lungebetændelse, 35 % havde diarré og 17 % havde både lungebetændelse og diarré. Den gennemsnitlige ± SD-varighed af akutte og NRU-faser var henholdsvis 8 ± 4 og 14 ± 13 dage. Den gennemsnitlige ± SD vægtøgning (g/kg) for børnene var hurtigere under akut (10 ± 7) end NRU-fasen (6 ± 5). Dagplejebehandlingen af ​​alvorlig underernæring blev vurderet vellykket hos 216/264 [82 % (95 % CI, 77-86 %)] børn og svigt hos de resterende 48/264 [18 % (95 % CI, 14-23) %)] børn, hvoraf 17/264 [6 % (95 % KI, 4-10 %)] måtte henvises til hospitalet og 31/264 [12 % (95 % KI, 8-16 %)] ophørte med behandlingen. Resultaterne viste tydeligt, at alvorligt underernærede børn med succes kunne håndteres på eksisterende dagplejeklinikker ved hjælp af en protokoliseret tilgang [2].

Derfor, efter den vellykkede gennemførelse og offentliggørelse af resultaterne af disse to undersøgelser om håndtering af svær og meget alvorlig lungebetændelse [1] og svær underernæring [2] på dagplejeklinikken, er det derfor klogt at udføre den endelige undersøgelse, hvor vi vil vurdere om behandling af børn med svær og meget svær lungebetændelse i forbindelse med svær underernæring vil være mulig i dagtilbud. Hvis det lykkes, kan denne behandlingstilgang være mere anvendelig. I den foreslåede undersøgelse vil vi identificere børn under 5 år med svær og meget alvorlig lungebetændelse med svær underernæring med/uden tilhørende komorbiditet, der går i ambulatoriet i Radda-klinikken og ambulatoriet og akutmodtagelserne på ICHSH og randomisere dem på lige fod. numre, til ledelse enten i daginstitution (Radda Clinic) eller hospital (ICHSH), med forbehold for samtykke fra respektive forældre/værge. Omkring 3000 børn med lungebetændelse besøger hvert år Radda-klinikken, og vi vurderer, at omkring 200 af dem vil have svær og meget svær lungebetændelse med alvorlig underernæring, der kræver indlæggelse. Tilsvarende besøger omkring 700 børn med svær og meget svær lungebetændelse med alvorlig underernæring hvert år ICHSH's ambulatorier og akutmodtagelser. Vores undersøgelsespatienter vil blive udvalgt fra disse børnepopulationer fra Radda Clinic og ICHSH, og vi håber at fuldføre tilmeldingen af ​​de nødvendige 440 (220/sted) børn i løbet af den 3-årige periode af undersøgelsen.

Begrundelse

Underernæring og alvorlig underernæring er udbredt, og ALRI/lungebetændelse er den førende årsag til sygelighed og dødsfald under 5 år i Bangladesh. Hospitalsbehandling anbefales til børn med en eller begge af disse problemer. Men der er simpelthen ikke senge nok til at indlægge alle børn med disse problemer. Det er ofte ikke muligt at yde passende behandling og støttende pleje i hjemmet til børn, der nægtes indlæggelse på et hospital. Med få undtagelser er underernæring i barndommen et problem for de fattige, og derfor er forældre til børn med alvorlig underernæring og/eller lungebetændelse ofte ude af stand til at yde privat pleje til deres børn og nogle gange ude af stand til at tage deres børn til et hospital langt væk. fra deres samfund. Hvad der sker med sådanne børn er stort set ukendt; mange kan dog forventes at få et fatalt udfald. Succesfuld håndtering af sådanne børn på en dagplejeklinik i deres lokalsamfund ville give bedre adgang til deres behandling og pleje og overkommelig for forældrene. Denne styring viste sig at være effektiv og kunne også implementeres i Bangladesh og potentielt i andre udviklingslande. Den dagplejebaserede ledelse forventes at være omkostningseffektiv intervention og bidrage væsentligt til reduktion af børnedødelighed under 5 år på grund af svær og meget alvorlig lungebetændelse samt alvorlig underernæring.