영양실조를 동반한 소아기 폐렴에 대한 임상시험

급성 하부 호흡기 감염, 특히 폐렴은 방글라데시와 같은 개발도상국에서 소아 이환율과 사망의 주요 원인입니다[3]. 급성 호흡기 감염은 매년 전 세계적으로 200만 명 이상의 어린이 사망을 유발하며, 대부분은 폐렴이며 그 중 90%는 저개발 국가에서 발생합니다[4-6]. 최근 추산에 따르면 2000년에 전 세계적으로 190만 명(95% CI 160만~220만 명)의 어린이가 급성 호흡기 감염으로 사망했으며 그 중 70%가 아프리카와 동남아시아에서 발생했습니다[7]. ARI는 또한 외래 환자 및 응급실 방문과 병원 입원의 주요 원인입니다. 세기관지염, 기관지염 및 폐렴이 각각 ALRI 사례의 약 1/3을 차지하지만 폐렴은 대부분의 ALRI 사망 원인입니다. ALRI로 사망한 어린이의 진단을 보고한 3건의 연구에서 ALRI 사망의 중앙값 89%(범위 71%~100%)가 폐렴과 관련이 있는 것으로 나타났습니다[8-10]. 방글라데시에서 급성 하기도 감염은 5세 미만 사망의 25%, 모든 유아 사망의 40%를 차지합니다[11]. ALRI가 있는 5세 미만 어린이 401명을 대상으로 1986-88년에 ICDDR의 Dhaka 병원에서 실시한 연구에 따르면 폐렴이 그들 사이에서 가장 흔했으며 호흡기 병원체(박테리아 및 바이러스 모두)가 30% 사례에서 확인되었습니다. 치명률은 세균성 폐렴에서 14%, 바이러스성 폐렴에서 3%였다[12]. 박테리아 감염은 개발도상국의 소아 폐렴에서 중요한 역할을 합니다. 대부분 개발도상국의 폐 흡인 연구에서 수집된 데이터는 52-62%의 박테리아 분리율을 보고했습니다[13, 14]. 1-4세 아동의 중증 ALRI의 치명률은 선진국보다 개발도상국에서 10-15배 높은 것으로 보고되었다[15, 16]. 일반적으로 임상적 또는 흉부 X선 소견으로 폐렴의 특정 원인을 판단하는 것은 불가능합니다. 소아에서 Streptococcus pneumoniae와 Haemophilus influenzae는 두 가지 가장 중요한 세균성 병원균입니다[17, 18]. 호흡기 세포융합 바이러스(RSV)는 취학 전 아동에서 ARI의 중요한 원인이기도 합니다[12, 18]. 새로운 증거는 Mycoplasma pneumoniae와 Chlamydia pneumoniae가 나이가 많은 어린이들 사이에서 폐렴을 유발할 수 있음을 시사합니다. 사용 가능한 데이터는 또한 혼합 바이러스 및 세균 감염이 항균 요법이 필요한 개발도상국의 어린이에게 일반적이라는 것을 시사합니다[12]. 폐렴 치료에 대한 WHO 권고안은 Streptococcus pneumoniae와 Haemophilus influenzae가 개발도상국에서 세균성 폐렴의 가장 흔한 원인이라는 데이터를 기반으로 합니다[9].

폐렴은 임상 증상에 따라 매우 중증, 중증 또는 심하지 않은 것으로 분류할 수 있으며 각각에 대한 구체적인 치료 지침이 있습니다[8, 16, 19, 20]. WHO는 매우 심각한 폐렴을 폐렴의 임상 증상 및 징후(청색증, 경련, 졸음, 침착한 어린이의 천명 또는 음주 불능과 같은 하나 이상의 위험 징후와 함께 기침 또는 호흡 곤란, 모두 저산소혈증 또는 심한 호흡 곤란을 의미함) 및 중증으로 정의합니다. 임상적 영양실조[8, 16, 19, 20]. 심한 폐렴은 2-11개월 아동의 경우 분당 호흡수 ³ 50회, 12-59개월 아동의 경우 분당 40회 호흡수로 정의되는 빠른 호흡 유무에 관계없이 그림에서 낮은 흉벽으로 기침 또는 호흡 곤란으로 정의됩니다. [8, 16, 19, 20]. 그림에서 하부 흉벽은 아이가 쉬고 있는 동안 관찰되는 영감에 의한 하부 흉벽의 뼈 구조의 내부 움직임으로 정의됩니다[21]. 마지막으로 중증이 아닌 폐렴은 앞서 정의한 바와 같이 기침이나 빠른 호흡을 동반한 호흡곤란으로 정의한다[8, 16, 19, 20]. 폐렴의 중증도와 상관없이 항생제 치료가 필요합니다. 호흡기 증상으로 보건소 및 병원에 내원하는 아동에 대한 적절한 관리는 급성 호흡기 감염 관리의 초석입니다. ALRI와 관련된 높은 사망률을 해결하기 위해 WHO는 어린이 사망률을 줄이고 합리적인 항생제 사용을 촉진하는 것을 주요 목표로 ARI 통제 프로그램을 시작했습니다. 현재 표준 ARI 사례 관리에서는 바이러스 감염 또는 경미한 박테리아 감염을 가정하여 항생제 없이 기침 및 정상적인 호흡을 보이는 소아의 외래 치료를 권장합니다. 하기도 감염을 나타내는 빠른 호흡(빈호흡) 또는 항생제를 사용한 폐렴(경증 폐렴)의 치료; 그림에서 낮은 흉벽이 있는 사람의 입원(심한 폐렴을 나타냄) 및 비경구적 항생제 및 지지 요법으로 치료[22, 23]. 홍역, 백일해, b형 헤모필루스 인플루엔자균(Hib) 및 폐렴연쇄상구균에 대한 예방접종은 호흡기 감염의 발병률을 낮추거나 중증도를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 Hib 및 폐렴구균 결합 백신과 같은 호흡기 감염에 대한 최신 백신은 개발도상국에서 널리 이용 가능하지 않습니다. 호흡기 증상이 있는 5세 미만 아동은 치료를 위해 일반의와 1차 의료 시설로 데려가야 하며 의료 제공자는 급성 상기도 감염(AURI)과 급성 하기도 감염(ALRI)/폐렴을 구별해야 합니다. 환자의 영양 상태를 고려하여 폐렴의 중증도를 분류하고 적절하게 외래 치료를 제공하거나 환자에게 입원을 의뢰합니다.

아동의 중증 및 매우 중증 폐렴 관리는 병원 기반 치료에 의존하지만, 실제적인 장벽으로 인해 발병률이 가장 높은 지역의 아동은 병원 치료를 받지 못하는 경우가 많습니다. 중증 또는 매우 중증의 폐렴이 있는 소아는 입원하여[8, 16, 19, 20] 석션, 저산소증에 대한 산소 요법, 수액 및 영양 관리, 면밀한 모니터링 등의 지지적 치료를 받는 것이 좋습니다[8, 16, 19, 20 ]. 방글라데시에는 모든 중증 및 매우 심각한 폐렴 사례를 수용할 수 있는 충분한 병상이 없습니다. 또한, 부모의 병원 방문이 불가능하여 입원이 불가능할 수도 있습니다. 이 문제에 대한 신뢰할 수 있는 인구통계학적 정보는 열악한 기록 보관 시스템으로 인해 방글라데시의 대부분의 병원에서 사용할 수 없습니다. 그러나 우리는 Dhaka의 Mirpur에 있는 Institute of Child Health and Shishu Sasthya Foundation Hospital(ICSH)에서 2개월 동안(2007년 5월과 6월) 데이터를 검토했으며, 중증 및 매우 중증의 폐렴이 병원에 입원하였고, 대다수(57%)가 병상 부족으로 입원할 수 없었고, 대부분은 병원 외래에서 보조 요법과 비경구적 항생제를 투여한 후 집으로 보내졌다. 따라서 입원할 수 없는 아동을 위한 제도적 보호를 제공하는 것이 중요합니다. 병원 입원이 거부되어 집으로 보내질 아동을 위한 대안으로 데이케어 시설 기반의 수정된 1차 진료의 타당성을 조사하기 위해 전향적 관찰 연구가 수행되었습니다. 우리는 그러한 어린이를 위한 입원에 대한 효과적인 대안으로 병원에 머무는 동안 항생제, 수유 및 지원 치료를 제공하고 부모가 집에서 지속적으로 돌봄을 제공함으로써 관리의 데이케어 클리닉 접근 방식을 개발하고 전향적으로 평가했습니다. 우리는 최근 연구 결과를 "방글라데시 다카의 도시 건강 클리닉에서 심각한 영양실조와 같은 동반이환이 없는 중증 및 매우 중증 폐렴의 데이케어 관리[1]"로 발표했습니다. 2003년 6월부터 2005년 5월까지 중증 및 매우 중증의 폐렴을 앓고 있는 251명의 어린이가 Radda Clinic에 등록되었습니다. 소아의 평균±표준편차 연령은 7±7개월이었고, 그들 중 143/251(57%)은 저산소혈증이 있었고 평균±표준편차 산소 포화도는 93±4%였으며 산소 요법에서는 98±3%로 증가했습니다. 평균 ± SD 데이케어 기간은 7 ± 2일이었습니다. 중증 및 매우 중증 폐렴의 데이케어 관리는 234/251[93%(95% CI, 89-96%)] 어린이에서 성공적으로 평가되었으며, 관리는 나머지 17/251[7%]에서 실패한 것으로 평가되었습니다. (95% CI, 4.3-10.6%)] 그 중 11/251 [4.4% (95% CI, 2.5-7.7%)] 병원에 의뢰되어야 했고 6/251 [2.4% (95% CI 1.1-5.1%)] 중단된 치료. 보육 연구 기간 동안 사망은 없었습니다. 그러나 4/251[1.6%(95% CI 0.6%-4%)]명의 어린이가 3개월 추적 기간 동안 사망했고, 또 다른 11/251[4.4%(95% CI, 2.5-7.7%)]이 사망했습니다. 3개월 추적 기간 동안 병원 입원이 필요합니다. 연구 결과는 중증 영양실조와 같은 동반 질환이 없는 중증 및 매우 중증의 폐렴을 앓는 어린이가 어린이집에서 성공적으로 관리될 수 있음을 나타냅니다[1]. 어린이집 관리가 어린이의 중증 및 매우 심각한 폐렴의 입원 관리와 유사한 효과가 있는 것으로 밝혀지면 외래 환자 기준으로 어린이집 시설에서 관리할 수 있어 입원이 줄어들고 이로 인해 어린이를 위한 병상이 확보됩니다. 병원 치료가 더 필요한 다른 아동의 관리. 또한 지역사회에서 치료 시설을 이용할 수 있어 주민들의 시간과 비용을 모두 절약할 수 있습니다. 그러나 중증 영양실조 환자는 윤리적 이유로 파일럿 연구에서 제외되었기 때문에 피어 저널 리뷰어[1]는 연구 결과를 일반화하여 중증 및 매우 중증 폐렴의 치료에 적용할 수 없다고 정확하게 언급했습니다.

마찬가지로 심각한 영양실조로 인한 치사율은 주로 잘못된 사례 관리로 인해 1990년대에 60%까지 높았습니다[24-26]. 관련 합병증이 있는 중증 영양실조 아동의 관리는 병원 기반 치료에 의존합니다. 방글라데시에서는 중증 영양실조 아동 관리 전용 병상을 갖춘 병원이 소수에 불과합니다. 부모가 거리나 재정적인 이유로 병원을 방문할 수 없는 경우 적절한 진료 의뢰 후에도 입원이 불가능할 수도 있습니다. 그러나 적어도 급성기 상태가 안정될 때까지는 그러한 아동에게 제도적 보호를 제공하는 것이 중요하다. 그러한 아이들이 항생제를 가지고 집으로 보내진다면 값비싼 가정 후속 조치 시스템을 구축하는 것이 중요할 것입니다. 그렇지 않으면 상당한 비율의 아이들이 치명적인 결과를 초래할 것으로 합리적으로 예상될 수 있습니다. 다카 병원(ICDDR,B)에서 프로토콜화된 관리를 구현함으로써 그러한 어린이의 치사율이 19%에서 5%로 감소했습니다[27, 28]. 또 다른 연구에서, 우리는 항생제, 미량영양소, 식이요법, 기존 어린이집에 머무는 동안 지원 치료를 제공하고 부모가 집에서 부모의 지속적인 돌봄을 통해 중증 영양실조 어린이를 관리하는 어린이집 클리닉 접근법을 평가했습니다. 입원에 대한 효과적인 대안. 2001년 2월부터 2003년 11월까지 중증 영양실조 아동 264명이 Radda Clinic에 등록되어 매일 08:00부터 17:00까지 항생제, 미량영양소, 우유 위주의 식단으로 프로토콜화된 관리를 받았고, 어머니에게는 밤에 집에서 지원 치료. 그들은 급성 질환이 해결된 후 Radda Clinic의 데이케어 영양 재활 유닛(NRU)으로 전환되었고, 길이 대비 체중의 80%에 도달할 때까지 매일 NRU 다이어트를 받았습니다. 어린이의 52%가 남아였고 전체 어린이의 78%, 21% 및 1%가 각각 마라스무스, 마라스무스-콰시오르코르 및 콰시오코르를 가졌습니다. 13%만이 중증 영양실조를 앓았고, 35%는 폐렴, 35%는 설사, 17%는 폐렴과 설사를 동시에 앓았다. 급성기 및 NRU기의 평균 ± SD 기간은 각각 8 ± 4일 및 14 ± 13일이었습니다. 소아의 평균 ± SD 체중 증가(g/kg)는 NRU 단계(6 ± 5)보다 급성기(10 ± 7) 동안 더 빨랐습니다. 중증 영양실조의 데이케어 관리는 216/264[82%(95% CI, 77-86%)] 어린이에서 성공적으로 평가되었고 나머지 48/264[18%(95% CI, 14-23 %)] 어린이 중 17/264[6%(95% CI, 4-10%)]가 병원에 ​​의뢰되었고 31/264[12%(95% CI, 8-16%)]가 치료를 중단했습니다. 결과는 중증 영양실조 아동이 프로토콜화된 접근법을 사용하여 기존 데이케어 클리닉에서 성공적으로 관리될 수 있음을 분명히 보여주었습니다[2].

따라서 탁아소에서 중증 및 중증 폐렴[1]과 중증 영양실조[2]의 관리에 관한 이 두 연구의 성공적인 수행 및 결과 발표 후에, 우리가 할 최종 연구를 수행하는 것이 현명하다. 중증 영양실조와 관련된 중증 및 매우 중증 폐렴에 걸린 아동의 치료가 데이케어 기준으로 가능한지 평가합니다. 성공하면 이 치료 방법이 더 광범위하게 적용될 수 있습니다. 제안된 연구에서, 우리는 Radda Clinic의 외래환자 부서와 ICHSH의 외래환자 및 응급 부서에 참석하는 동반 질환이 있거나 없는 중증 영양실조를 동반한 중증 및 매우 중증 폐렴이 있는 5세 미만 아동을 식별하고 무작위 배정할 것입니다. 탁아소(Radda Clinic) 또는 병원(ICHSH)에서 관리하기 위한 번호, 각 부모/보호자의 동의에 따름. 매년 약 3,000명의 폐렴 어린이들이 Radda Clinic을 방문하고 있으며, 그 중 약 200명은 입원이 필요한 심각한 영양실조와 함께 중증 및 매우 심각한 폐렴에 걸릴 것으로 추정됩니다. 마찬가지로 중증 및 중증 폐렴과 중증 영양실조를 앓고 있는 약 700명의 어린이가 매년 ICHSH의 외래환자 및 응급실을 방문합니다. 우리의 연구 환자는 Radda Clinic 및 ICHSH의 이러한 아동 집단에서 선택될 것이며, 연구 기간 3년 동안 필수 440명(220/사이트) 아동의 등록을 완료하기를 희망합니다.

이론적 해석

영양실조와 심각한 영양실조가 만연하고 ALRI/폐렴은 방글라데시에서 5세 미만 이환율과 사망의 주요 원인입니다. 이러한 문제 중 하나 또는 둘 모두가 있는 어린이에게는 병원 관리가 권장됩니다. 그러나 이러한 문제가 있는 모든 어린이를 입원시키기에는 병상이 충분하지 않습니다. 병원 입원을 거부한 아동에게 집에서 적절한 치료와 지지적 치료를 제공하는 것은 종종 불가능합니다. 몇 가지 예외를 제외하고 아동기 영양실조는 가난한 사람들의 문제이며, 따라서 심각한 영양실조 및/또는 폐렴이 있는 아동의 부모는 종종 자녀를 개인적으로 돌볼 수 없으며 때로는 자녀를 멀리 있는 병원에 데려갈 수 없습니다. 그들의 지역 사회에서. 그러한 아이들에게 무슨 일이 일어나는지는 거의 알려지지 않았습니다. 그러나 많은 사람들이 치명적인 결과를 초래할 것으로 예상할 수 있습니다. 해당 지역 사회의 탁아소에서 그러한 아동을 성공적으로 관리하면 치료와 보살핌을 더 잘 받을 수 있고 부모가 비용을 감당할 수 있습니다. 효과적인 것으로 입증된 이 관리는 방글라데시와 잠재적으로 다른 개발도상국에서도 시행될 수 있습니다. 데이케어 기반 관리는 비용 효과적인 개입이 될 것으로 예상되며 심각한 영양실조뿐만 아니라 중증 및 매우 심각한 폐렴으로 인한 5세 미만 아동 사망률 감소에 크게 기여할 것으로 예상됩니다.