Essai sur la pneumonie infantile avec malnutrition

Les infections aiguës des voies respiratoires inférieures, en particulier la pneumonie, sont la principale cause de morbidité et de décès infantiles dans les pays en développement comme le Bangladesh [3]. Les infections aiguës des voies respiratoires provoquent chaque année plus de 2 millions de décès d'enfants dans le monde, principalement dus à la pneumonie et 90 % d'entre eux surviennent dans les pays moins développés [4-6]. Des estimations récentes suggèrent que 1,9 million (IC à 95 % de 1,6 à 2,2 millions) d'enfants sont morts d'une infection aiguë des voies respiratoires dans le monde en 2000, et 70 % d'entre eux sont survenus en Afrique et en Asie du Sud-Est [7]. Les IRA sont également une cause majeure de visites aux services ambulatoires et d'urgence ainsi que d'admissions dans les hôpitaux. Bien que la bronchiolite, la trachéobronchite et la pneumonie représentent chacune environ un tiers des cas d'IRA, la pneumonie est responsable de la plupart des décès par ALRI. Trois études qui ont rapporté des diagnostics chez des enfants décédés d'une ALRI ont révélé qu'une médiane de 89 % (intervalle de 71 % à 100 %) des décès par ALRI était associée à une pneumonie [8-10]. Au Bangladesh, les infections aiguës des voies respiratoires inférieures représentent 25 % des décès chez les moins de 5 ans et 40 % de tous les décès infantiles [11]. Une étude menée à l'hôpital de Dhaka de l'ICDDR,B en 1986-88 sur 401 enfants de moins de 5 ans atteints d'ALRI a documenté que la pneumonie était la plus courante parmi eux et qu'un agent pathogène respiratoire (bactérien et viral) a été identifié dans 30 % des cas. Les taux de létalité étaient de 14 % dans les pneumonies bactériennes et de 3 % dans les pneumonies virales [12]. Les infections bactériennes jouent un rôle majeur dans la pneumonie infantile dans les pays en développement. Les données regroupées des études d'aspiration pulmonaire, principalement des pays en développement, ont rapporté des taux d'isolement bactérien de 52 à 62 % [13, 14]. Le taux de létalité dans les cas graves d'IRA chez les enfants âgés de 1 à 4 ans serait 10 à 15 fois plus élevé dans les pays en développement que dans les pays développés [15, 16]. Il n'est généralement pas possible de déterminer la cause spécifique de la pneumonie à l'aide des caractéristiques cliniques ou de la radiographie pulmonaire. Chez les enfants, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont les deux pathogènes bactériens les plus importants [17, 18]. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est également une cause importante d'IRA chez les enfants d'âge préscolaire [12, 18]. De nouvelles preuves suggèrent que Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae peuvent provoquer une pneumonie chez les enfants plus âgés. Les données disponibles suggèrent également que les infections virales et bactériennes mixtes sont courantes chez les enfants des pays en développement [12], qui nécessitent un traitement antimicrobien. Les recommandations de l'OMS pour le traitement de la pneumonie sont basées sur des données selon lesquelles Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont les causes les plus courantes de pneumonie bactérienne dans les pays en développement [9].

Selon la présentation clinique, la pneumonie peut être classée comme très grave, grave ou non grave, avec des directives de traitement spécifiques disponibles pour chacune [8, 16, 19, 20]. L'OMS définit la pneumonie très sévère comme des symptômes et des signes cliniques de pneumonie (toux ou difficulté à respirer avec un ou plusieurs signes de danger tels que cyanose, convulsions, somnolence, stridor chez un enfant calme ou incapacité à boire, tous signifiant une hypoxémie ou une détresse respiratoire sévère) et une dénutrition clinique [8, 16, 19, 20]. La pneumonie sévère est définie comme une toux ou une difficulté à respirer avec une paroi thoracique inférieure en dessin avec ou sans respiration rapide définie comme la fréquence respiratoire ³ 50 respirations par minute pour les enfants âgés de 2 à 11 mois et ³ 40 respirations par minute pour les enfants âgés de 12 à 59 mois [8, 16, 19, 20]. La paroi thoracique inférieure en dessin est définie comme un mouvement vers l'intérieur des structures osseuses de la paroi thoracique inférieure avec inspiration, observé pendant que l'enfant est au repos [21]. Enfin, la pneumonie non sévère est définie comme une toux ou une difficulté à respirer avec une respiration rapide telle que définie précédemment [8, 16, 19, 20]. L'antibiothérapie est indiquée quelle que soit la gravité de la pneumonie. Une bonne prise en charge des enfants se présentant dans les centres de santé et les hôpitaux avec des symptômes respiratoires est la pierre angulaire du contrôle des infections respiratoires aiguës. Pour faire face à la mortalité élevée associée aux ALRI, l'OMS a lancé un programme de lutte contre les IRA avec pour objectif majeur de réduire la mortalité infantile et de promouvoir l'utilisation rationnelle des antibiotiques. La prise en charge standard actuelle des cas d'IRA recommande un traitement ambulatoire des enfants qui toussent et respirent normalement sans antibiotiques en supposant une infection virale ou des infections bactériennes bénignes ; le traitement des personnes ayant une respiration rapide (tachypnée) indiquant une infection des voies respiratoires inférieures ou une pneumonie avec un antibiotique (pneumonie non sévère) ; et l'hospitalisation de ceux dont la paroi thoracique inférieure est en dessin (indiquant une pneumonie sévère) et le traitement avec des antibiotiques parentéraux et des soins de soutien [22, 23]. La vaccination contre la rougeole, la coqueluche, Haemophilus influenzae de type b (Hib) et Streptococcus pneumoniae peut aider à réduire l'incidence et/ou à atténuer la gravité des infections respiratoires. Cependant, les nouveaux vaccins contre les infections respiratoires tels que les vaccins anti-Hib et antipneumococciques ne sont pas largement disponibles dans les pays en développement. Les enfants de moins de 5 ans présentant des symptômes respiratoires sont amenés chez les médecins généralistes ainsi que dans les établissements de soins de santé primaires pour traitement et les prestataires de soins de santé sont tenus de faire la différence entre les infections aiguës des voies respiratoires supérieures (AURI) et les infections aiguës des voies respiratoires inférieures (ALRI)/pneumonie, catégoriser la gravité de la pneumonie en tenant compte de l'état nutritionnel des patients, et fournir soit une thérapie ambulatoire, soit orienter les patients vers une hospitalisation, selon le cas.

La prise en charge des pneumonies graves et très graves chez les enfants repose sur un traitement en milieu hospitalier, mais des obstacles pratiques empêchent souvent les enfants des régions où les taux sont les plus élevés de recevoir des soins hospitaliers. Il est recommandé que les enfants atteints de pneumonie grave ou très grave soient hospitalisés [8, 16, 19, 20] pour un traitement de soutien, y compris l'aspiration, l'oxygénothérapie pour l'hypoxémie, la gestion des fluides et de la nutrition et une surveillance étroite [8, 16, 19, 20 ]. Au Bangladesh, il n'y a pas assez de lits d'hôpitaux pour l'admission de tous les cas graves et très graves de pneumonie. De plus, l'hospitalisation peut ne pas être possible en raison de l'incapacité des parents à se rendre à l'hôpital. Des informations démographiques fiables sur cette question ne sont pas disponibles dans la plupart des hôpitaux du Bangladesh en raison d'un mauvais système de tenue des dossiers. Cependant, nous avons examiné les données pour une période de 2 mois (mai et juin 2007) de l'Institute of Child Health and Shishu Sasthya Foundation Hospital (ICHSH), Mirpur, Dhaka, et avons observé que seulement 52/120 (43 %) enfants avec pneumonies graves et très graves ont été admis à l'hôpital, et la majorité (57%) n'ont pas pu être admises en raison du manque de lits et la plupart d'entre eux ont été renvoyés chez eux après une thérapie de soutien et des antibiotiques parentéraux du service ambulatoire de l'hôpital. Il est donc important d'assurer une prise en charge institutionnelle des enfants qui ne peuvent pas être hospitalisés. Une étude observationnelle prospective a été menée pour examiner la faisabilité de soins primaires modifiés en garderie comme alternative pour les enfants refusés à l'hôpital qui seraient autrement renvoyés chez eux. Nous avons développé et évalué de manière prospective une approche de prise en charge en clinique de jour en fournissant des antibiotiques, une alimentation et des soins de soutien pendant le séjour à la clinique, et la poursuite des soins à domicile par les parents comme alternative efficace à l'hospitalisation pour ces enfants. Nous avons récemment publié les résultats de l'étude sous le titre "Gestion en ambulatoire de la pneumonie sévère et très sévère, sans comorbidités associées telles que la malnutrition sévère, dans une clinique de santé urbaine à Dhaka, Bangladesh [1]". De juin 2003 à mai 2005, 251 enfants atteints de pneumonie grave et très grave ont été inscrits à la Clinique Radda. L'âge moyen ± ET des enfants était de 7 ± 7 mois, et 143/251 (57 %) d'entre eux étaient hypoxémiques avec une saturation moyenne en oxygène ± ET de 93 ± 4 % qui augmentait à 98 ± 3 % sous oxygénothérapie. La durée moyenne ± SD de la garderie était de 7 ± 2 jours. La prise en charge en ambulatoire de la pneumonie sévère et très sévère a été jugée réussie chez 234/251 [93 % (95 % IC, 89-96 %)] enfants, et la prise en charge a échoué chez les 17/251 restants [7 % (IC à 95 %, 4,3-10,6 %)] enfants dont 11/251 [4,4% (IC 95%, 2,5-7,7%)] ont dû être référés à l'hôpital et 6/251 [2,4 % (IC à 95 % 1,1-5,1 %)] traitement interrompu. Il n'y a eu aucun décès pendant la période d'étude en garderie; cependant, 4 enfants sur 251 [1,6 % (IC à 95 %, 0,6 % à 4 %)] sont décédés au cours de la période de suivi de 3 mois, et 11 autres enfants sur 251 [4,4 % (IC à 95 %, 2,5 à 7,7 %)] hospitalisation obligatoire pendant la période de suivi de 3 mois. Les résultats de l'étude indiquent que les enfants atteints de pneumonie sévère et très sévère sans comorbidités associées telles que la malnutrition sévère peuvent être pris en charge avec succès dans des cliniques de jour [1]. Si la prise en charge en ambulatoire s'avère d'une efficacité comparable à celle de la prise en charge hospitalière des pneumonies sévères et très sévères de l'enfant, alors celles-ci pourraient être prises en charge en ambulatoire, réduisant les hospitalisations et libérant ainsi des lits pour la prise en charge d'autres enfants nécessitant davantage de soins hospitaliers. De plus, la disponibilité de l'installation de traitement dans les installations communautaires permettra à la population de gagner du temps et de l'argent. Mais, comme les patients souffrant de malnutrition sévère ont été exclus de l'étude pilote pour des raisons éthiques, les examinateurs de revues par les pairs [1] ont correctement commenté que les résultats de l'étude ne peuvent pas être généralisés et appliqués au traitement de la pneumonie sévère et très sévère.

De même, la létalité due à la malnutrition sévère a atteint 60 % dans les années 1990, principalement en raison d'une mauvaise prise en charge [24-26]. La prise en charge des enfants sévèrement malnutris avec complications associées repose sur un traitement hospitalier. Au Bangladesh, seuls quelques hôpitaux disposent de lits dédiés à la prise en charge des enfants sévèrement malnutris. L'hospitalisation peut également ne pas être possible en raison de l'incapacité des parents à se rendre à l'hôpital en raison de la distance ou de raisons financières, même après une orientation appropriée. Il est cependant important de fournir des soins institutionnels à ces enfants, au moins jusqu'à la stabilisation de leur état aigu. Si ces enfants sont renvoyés chez eux avec des antibiotiques, il serait important de mettre en place un système coûteux de suivi à domicile, sans lequel on pourrait raisonnablement s'attendre à ce qu'une proportion importante d'entre eux ait une issue fatale. Avec la mise en place d'une prise en charge protocolisée à l'hôpital de Dhaka, ICDDR,B, la létalité de ces enfants est passée de 19 % à 5 % [27, 28]. Dans une autre étude, nous avons évalué une approche de clinique de jour pour la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition sévère en fournissant des antibiotiques, des micronutriments, un régime alimentaire et des soins de soutien pendant le séjour dans une garderie établie, suivi de la poursuite des soins par les parents à la maison en tant que alternative efficace à l'hospitalisation. De février 2001 à novembre 2003, 264 enfants souffrant de malnutrition sévère ont été inscrits à la clinique Radda, où ils ont reçu une prise en charge protocolaire avec des antibiotiques, des micronutriments et un régime à base de lait de 08h00 à 17h00 tous les jours, tandis que leurs mères ont été éduquées sur la poursuite de la soins de soutien à domicile la nuit. Ils ont été transférés à l'unité de rééducation nutritionnelle (NRU) de la clinique Radda après la résolution d'une maladie aiguë, ont reçu des régimes NRU quotidiennement jusqu'à l'atteinte de 80 % de poids pour la taille. Cinquante-deux pour cent des enfants étaient des garçons, et 78 %, 21 % et 1 % de tous les enfants souffraient de marasme, de marasme-kwashiorkor et de kwashiorkor, respectivement. Seuls 13 % souffraient de malnutrition sévère, tandis que 35 % souffraient de pneumonie, 35 % souffraient de diarrhée et 17 % souffraient à la fois de pneumonie et de diarrhée. La durée moyenne ± ET des phases aiguë et NRU était respectivement de 8 ± 4 et 14 ± 13 jours. Le gain de poids moyen ± SD (g/kg) des enfants était plus rapide pendant la phase aiguë (10 ± 7) que la phase NRU (6 ± 5). La prise en charge en ambulatoire de la malnutrition sévère a été évaluée comme un succès chez 216/264 [82 % (IC 95 %, 77-86 %)] enfants et un échec chez les 48/264 restants [18 % (IC 95 %, 14-23 %)] enfants dont 17/264 [6 % (IC 95 %, 4-10 %)] ont dû être hospitalisés et 31/264 [12 % (IC 95 %, 8-16 %)] ont arrêté le traitement. Les résultats ont clairement démontré que les enfants souffrant de malnutrition sévère pouvaient être pris en charge avec succès dans les cliniques de jour existantes en utilisant une approche protocolée [2].

Ainsi, après la réalisation réussie et la publication des résultats de ces deux études sur la prise en charge des pneumonies sévères et très sévères [1] et de la dénutrition sévère [2] en ambulatoire, il est prudent de réaliser l'étude finale dans laquelle nous allons évaluer si le traitement des enfants atteints de pneumonie sévère et très sévère associée à une malnutrition sévère sera possible en ambulatoire. En cas de succès, cette approche de traitement pourrait être plus largement applicable. Dans l'étude proposée, nous identifierions les enfants de moins de 5 ans atteints de pneumonie sévère et très sévère avec malnutrition sévère avec/sans comorbidités associées fréquentant le service ambulatoire de la clinique Radda et les services ambulatoires et d'urgence de l'ICHSH et les randomiserions, à parts égales numéros, pour une prise en charge soit à la crèche (Clinique Radda) soit à l'hôpital (ICHSH), sous réserve de l'accord des parents/tuteurs respectifs. Environ 3000 enfants atteints de pneumonie visitent la clinique Radda chaque année, et nous estimons qu'environ 200 d'entre eux auront une pneumonie sévère et très sévère avec une malnutrition sévère nécessitant une hospitalisation. De même, environ 700 enfants atteints de pneumonie sévère et très sévère avec malnutrition sévère se rendent chaque année dans les services ambulatoires et d'urgence de l'ICHSH. Les patients de notre étude seront sélectionnés parmi ces enfants de la clinique Radda et de l'ICHSH, et nous espérons terminer le recrutement des 440 enfants requis (220/site) pendant la période de 3 ans de l'étude.

Raisonnement

La malnutrition et la malnutrition sévère sont répandues et l'ALRI/pneumonie est la principale cause de morbidité et de décès chez les moins de 5 ans au Bangladesh. La prise en charge hospitalière est recommandée pour les enfants présentant l'un ou l'autre de ces problèmes ou les deux. Cependant, il n'y a tout simplement pas assez de lits pour hospitaliser tous les enfants souffrant de ces problèmes. Il est souvent impossible de fournir un traitement approprié et des soins de soutien à domicile aux enfants refusés à l'hôpital. À quelques exceptions près, la malnutrition infantile est un problème de pauvres, et donc les parents d'enfants souffrant de malnutrition sévère et/ou de pneumonie sont souvent incapables de fournir des soins privés à leurs enfants, et parfois incapables d'emmener leurs enfants dans un hôpital éloigné. de leur communauté. Ce qu'il advient de ces enfants reste largement inconnu ; cependant, on peut s'attendre à ce que beaucoup aient une issue fatale. Une prise en charge réussie de ces enfants dans une clinique de jour de leur communauté offrirait un meilleur accès à leur traitement et à leurs soins à un prix abordable pour les parents. Efficacité prouvée, cette gestion pourrait également être mise en œuvre au Bangladesh et potentiellement dans d'autres pays en développement. La prise en charge basée sur les garderies devrait être une intervention rentable et contribuer de manière significative à la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans due à la pneumonie sévère et très sévère ainsi qu'à la malnutrition sévère.