儿童疾病社区综合管理 (IMCI) 计划评估

整体研究设计

对于提议的整群随机社区干预试验，upazilas（分区）将被随机分配到干预或比较组。 upazila 是最低级的地方政府结构，设有健康管理单位。 通常的乌帕齐拉人口约为20万至25万。 将选择 14 个基于设施的 IMCI 已经到位的 upazilas 进行研究，7 个 upazilas 将被随机分配到干预组，7 个进行比较。 随机化的目的是在设施 IMCI 干预、卫生系统功能、人口和社会经济指标以及人口规模的基础上实现平衡。 干预 upazilas 中基于社区的 IMCI 将通过地区卫生系统实施，而在比较 upazilas 中，现有服务将继续，包括基于设施的 IMCI。

Upazilas 的选择和随机化

将根据以下步骤选择用于研究的 upazilas：

第 1 步：资格

截至 2008 年 12 月，基于设施的 IMCI 已在 300 个 upazilas 中实施。 这些 upazilas 大多来自孟加拉国五岁以下儿童死亡率较高的部分地区。 此外，孟加拉国政府的 IMCI 扩展计划强调实现一个地区的完全覆盖，并选择其他实施伙伴所在的 upazilas，以促进社区 IMCI 干预的最终扩展。 在 300 个 upazilas 中，有 100 个被排除在设施 IMCI 处于非常早期阶段的地方。 在剩下的 200 户居民中，政府决定在 14 个地区的所有居民区实施社区 IMCI，并于 2008 年和 2009 年初在 5 个地区开始实施。 将从这6个区的户籍中选出7对户籍进行评估。 我们使用地区死亡率，因为无法获得 upazila 五岁以下儿童的死亡率。 我们假设真正的 upazila 五岁以下死亡率的变化与地区死亡率的变化相似。 我们还排除了具有或毗邻市政区域的 upazilas，因为这些是非典型的。

第 2 步：配对和重新随机化

十四个 upazilas 将根据人口和社会经济指标配对：人口密度、识字率（总人口和女性）、男性和女性入学率、工作状况、饮用水来源、卫生厕所、电力和汇款流量. . 将根据这些人口统计和社会经济指标构建使用主成分分析的综合评分。 该分数将用于对一个地区内的 upazilas 进行排序。 此外，在一个地区的 upazilas 配对中，还将考虑地理位置（邻近、同一地区内）、人口规模和卫生系统功能（使用免疫覆盖率评估）。 国家营养计划 (NNP) 是 GoB 正在实施的最大的营养计划。 NNP 是否覆盖或计划覆盖特定的 upazila 是本研究的重要信息，因为 NNP 旨在减少幼儿中度和严重体重不足的患病率、解决微量营养素缺乏症、增加孕期体重增加、减少低出生体重的发生率，以及少女和孕妇缺铁性贫血的流行率。 在选择 upazila 之前，还将考虑正在进行或计划实施的 NNP 或任何其他实质性和类似的基于社区的计划。 将形成七 (07) 对 upazilas，并将 7 对中的每一对 upazila 随机分配给 C-IMCI 干预组，另一对进行比较。 根据与 GoB、UNICEF 和 WHO 的讨论，我们已将评估研究的配对数量从 6 对增加到 7 对。 另一对来自 Bandarban 区，是应 MNCS 计划（GoB/UNICEF）的要求选择的。 Bandarban 区位于孟加拉国东南部的丘陵地区，是不同种族人口的家园，GoB/UNICEF 热衷于将该地区纳入评估，因为这些人群的项目经验有限。

实施的记录和监测

记录和监测对于实现提案的第三个目标至关重要 - 记录大规模实施基于社区的干预措施的过程，以促进选定的与儿童健康相关的关键家庭和社区实践。 将对实施情况进行记录和监测，以定性和定量方式进行，以评估干预措施的可行性和可接受性，并记录干预措施可能有效或无效的方式和原因。 定性和定量文档的结合对于对研究结果进行三角测量非常重要。

IMCI 的 C-IMCI 组件的实施将涉及一系列由政府承担的过程。 为了确定从这些过程中吸取的教训，以便它们可能对其他环境和干预本身有用，关键过程的记录和监测非常重要。 已确定用于记录的五个关键过程——情况分析、与非政府组织的伙伴关系、培训、实施和社区看法，如前所述，这些过程将在质量和数量上进行记录。 虽然将分析常规 MIS 数据和其他问卷以获取定量文件，但对于定性文件，将对社区成员、不同的医疗保健提供者和参与干预的其他人群进行定期深入研究。 下面描述了这些流程以及流程文档系统。

1. 记录情况分析

   Upazilla 健康经理对 upazilla 中可用的人力资源和沟通媒介进行情况分析的过程将被记录下来。 这将包括记录使用何种方法和来源确定政府卫生工作者（卫生助理和家庭福利助理）、乡村医生、非政府组织卫生工作者的数量。 此外，确定社区中谁被视为意见领袖的方法和来源、清真寺和阿訇的数量也将被记录在案。 对这个过程特别重要的是记录可能影响纳入或排除人力资源或沟通媒介的混杂因素（例如 村医可能不包括在内，因为他们不想参与，非政府组织可能因为缺乏必要的技能或基础设施等而被排除在外）。 这将在干预之前记录下来。

2. 记录与非政府组织的伙伴关系的发展

   建立跨机构合作伙伴关系是该提案的主要创新部分。 出于这个原因，这个过程的文件对于它在孟加拉国和孟加拉国以外的其他地区的应用至关重要。 应确定与非政府组织建立伙伴关系的方式、政府和非政府组织在伙伴关系中的作用、沟通方式以及影响伙伴关系运作的其他因素的文件。 此外，需要记录合作组织与母亲、工人和社区领袖的关系。 这将在整个研究中记录下来。

3. 记录培训

   政府将为干预的每个组成部分 (R1-R5) 提供一个培训模块。 文档的主要目标是记录培训过程和培训质量。 这样做时，将特别关注培训师和参与者的招募方法、他们的出勤率、培训模块的完成情况、影响他们参与的因素、他们的知识保留、对培训的态度以及实践所学内容的意图。 这将在研究开始时记录下来。

4. 记录实施

   GoB 有权规划和实施 C-IMCI 干预措施。 干预措施的制定已经开始，但预计将在整个实施过程中继续进行修订、规划和监测。 将记录和监督地区和 Upazilla 以及国家核心委员会进行的实施过程。 将通过会议记录以及与地区和 Upazilla 以及国家核心委员会工作人员的访谈来观察和记录运营、规划活动和决策过程。 至关重要的是记录决策过程，以观察如何以及出于什么原因做出可行的决定。

5. 记录社区看法 在实施干预措施之前，将记录社区基线的态度。 这将解决社区当前对现有卫生系统和卫生工作者的态度、求医模式和需求领域（例如，他们希望从卫生工作者那里获得什么服务）。 除此之外，还将收集不同社区领袖和医疗保健提供者（包括教师、意见领袖、宗教领袖、乡村医生、政府卫生工作者等）的文件，以确定他们目前对卫生系统的态度、他们认为获得医疗服务的障碍健康需求和需求领域。 同样的活动将在干预结束时进行。 这将特别侧重于记录社区寻求医疗保健行为的变化、社区领袖和医疗保健提供者的知识和态度的变化、社区领袖和宗教领袖在医疗保健方面的社会参与、母亲与外展工作者和社区的互动领导者以及改善儿童健康的组成方法的好处和坏处。 这些文件将在整个研究期间定期进行。

每个流程的文件将以报告的形式提供流程的简要概述、理由、目标和描述。 每份报告都将通过确定每个过程的关键阶段、影响这些阶段的因素、这些因素如何与每个阶段以及彼此之间的关系以及混杂因素或外部因素来记录过程和经验教训。

记录方法

定性：

该研究将有一名人类学家进行定性文件记录。 以下方法将用于记录干预实施

1. 记录情况分析

   1. 将与 Upazilla 健康管理人员进行深入的半结构化访谈，以确定使用何种方法和来源来确定 upazilla 中可用的健康提供者的类型和数量，社区中的意见领袖和数量和清真寺和伊玛目以及可能影响这些人力资源/通信媒介的包含或排除的混杂因素：7（每个干预 upazilla 一个）

2. 记录与非政府组织的伙伴关系发展

   1. 将进行焦点小组讨论，以了解社区对合作伙伴非政府组织的知识、态度和期望：14 人（6 7 个干预 upazillas 中的每个 2 人，一个是女性，一个是男性）
   2. 将与政府和伙伴非政府组织的联络人进行深入的半结构化访谈，他们将负责登记伙伴关系，以了解合作时的沟通方式和其他相关因素：该部分的受访者人数由于参与干预领域的非政府组织数量未知，因此将在实地确定。每个干预 upazilla 将选出 2 名 GoB 联络人进行访谈（共 14 人）。

3. 记录培训

   1. 将与培训参与者进行焦点小组讨论，以了解他们对培训和干预的看法和态度：该部分的焦点小组讨论次数将取决于所进行的培训课程的次数。 我们将为每个培训课程进行一次小组讨论。
   2. 将与培训师进行深度半结构化访谈，了解他们对培训模块的看法、培训时间分配和参与者的态度：该部分的深度访谈次数将根据培训课程的次数而定实施。 我们将从每个培训课程中进行一次培训师访谈。

4. 记录实施

   1. 将对地区和 Upazilla 以及 DGHS 成员的国家核心委员会进行深入的半结构化访谈，以确定他们对围绕实施 C-IMCI 干预的决策过程的态度和理解。
   2. 定期参加区和 Upazilla 以及国家核心委员会会议，以观察决策过程、会议结构和讨论的主要问题。 观察员将特别通过考虑问题的提出和管理方式来记录规划和决策制定的过程。 会议旁听人数视会议召开次数而定。
5. 记录社区看法

在基线：

1. 将对社区成员（已婚女性和男性）进行深度半结构式访谈，以了解他们目前对卫生系统和卫生工作者的态度、儿童健康的就医模式及其需求：42 名受访者（6 名来自每个干预 upazilla 和其中三个访谈将针对已婚妇女，另外三个将针对有 5 岁以下子女/孙辈的已婚男子。）
2. 对社区领袖（教师、意见领袖、宗教领袖）进行深度半结构式访谈，了解他们目前对卫生系统和卫生工作者的态度、儿童健康的就医模式和需求：21名受访者（每个干预 upazilla 中每个类别中的一个）。
3. 与卫生工作者（乡村医生、传统治疗师、HA、FWA 和其他政府部门）进行深入的半结构化访谈。 和非政府组织卫生工作者（目前在社区中可用）将被用来了解他们目前的角色、他们对卫生系统的态度和他们的看法：42 名受访者（每个 upazilla 的每个类别各一名）。

结束时 在干预结束时将进行相同数量和类型的访谈。 然而，这项工作将特别关注社区就医行为的变化，社区领导和医疗保健提供者的知识和态度的变化。

除了基线和终点之外，还可能在整个研究过程中对这些类型的受访者进行数据收集，以了解正在进行的变化或社区是否随时间发生任何变化。

定量：

MIS 数据和其他问卷将用于定量记录干预措施。

评估和监测社区卫生工作者的绩效

为评估拟议干预措施的实施是否充分，有必要定期记录和监测社区卫生工作者的绩效。 将衡量社区卫生工作者的利用率和护理质量。

社区卫生工作者的使用 将从常规 MIS 收集定量数据，例如患者登记、转诊单、报告、药物使用登记以及转诊中心的报告。

卫生工作者提供的护理质量 现有的通用 MCE -IMCI 卫生设施调查工具将被修改、翻译并用于评估一级设施和社区的护理质量。 将通过使用标准清单观察病例管理、与护理人员进行离职面谈、“黄金标准”调查员对每个孩子进行重新检查、与医疗保健提供者面谈以及对设施中可用的用品和设备进行审计来收集信息和社区卫生工作者。 将使用标准清单评估政府一级卫生机构产前检查的护理质量和设施准备情况。 将在研究的基线和终点评估质量。

有效性评估

衡量 C-IMCI 干预实施的有效性是该项目的主要目标。 主要结果指标是五岁以下儿童死亡率、儿童疾病的适当护理、纯母乳喂养和营养状况（年龄别体重）。 次要结果指标包括妇女在怀孕期间接受的产前保健次数；由训练有素的助产士进行分娩；从训练有素的提供者那里接受产后护理的母亲和新生儿；新生儿晾晒、包扎、洗澡至少延迟三天；新生儿出生后1小时以内母乳喂养，0-5个月婴儿纯母乳喂养。 这些指标将以 0-5 岁儿童和过去一年内生育过的妇女为对象进行衡量，并在 C-IMCI 干预区和对照区之间进行比较。 初步比较将根据项目过去两年测量的关键指标进行。 然而，将估计基线率以识别项目开始时两个分支之间的任何差异，并在干预分支内进行前后比较。 在干预实施过程中将设计特殊评估，以根据 MIS 和独立收集的数据了解和评估 C-IMCI 干预子组件。

对每个 upazila 选定家庭的家庭调查将提供有关指标的信息，例如五岁以下儿童死亡率、纯母乳喂养、出生后 1 小时内的新生儿母乳喂养、0-5 个月纯母乳喂养的婴儿、妇女在怀孕期间接受的产前护理；由训练有素的助产士分娩，新生儿沐浴后立即擦干和包裹和延迟沐浴，儿童营养状况（体重、身高/身长），5 岁以下儿童发病率，与发病相关的求医实践，与家庭护理相关的实践和病例管理，以及遵守医疗保健建议。

对于设施和社区 IMCI 干预活动的成本效益分析，该研究还将跟踪成本并对不同 IMCI 干预模型的成本效益进行估计。

数据收集方法

住户调查 将在选定的研究人群中进行三项大型住户调查，首先是在项目开始时，在项目中期，然后是在项目结束时。

对于每个家庭覆盖调查，将从每个 upazila 中选择一个新的家庭样本。 样本 HH 将通过多阶段抽样过程抽取。 在每个 upazila，第一个村庄将通过与规模成比例的概率（PPS）抽样随机选择，在第二阶段，将从所选村庄的家庭名单中随机选择固定数量的家庭，以达到所需的家庭数量。 将绘制每个村庄的地图，并列出所选村庄的所有家庭。 家庭名单将包含每个现有家庭的巴里姓名和户主姓名。 数据收集者将确定每个村（组）的抽样家庭，并完成对家庭中所有可用的 5 岁以下儿童的看护人的访谈，包括前 12 个月内出生的新生儿的母亲。

基线调查将在项目开始后的前 6 个月内完成，并使用人口健康调查类工具。 IMCI-MCE 研究在 Matlab、孟加拉国和 2007 年孟加拉国人口与健康调查 (BDHS) 中使用的工具将被改编并用于此目的。 有关社会经济和人口统计变量、怀孕期间、分娩期间和分娩后的做法和护理、新生儿即时护理、五岁以下发病儿童寻求护理的做法、与家庭护理和病例管理有关的做法、联系服务的信息供应商、遵守医疗保健建议和用户费用将被收集。 发病率数据将基于 2 周内对腹泻、ARI 和其他严重疾病的回忆。 将通过此基线调查收集 5 岁以下儿童死亡的原因、水和卫生条件以及其他可能的混杂因素或死亡率相关因素，以便在分析中调整基线干预组和比较组之间的任何差异。

中期调查将提供有关项目目标的方向和成就的见解，并将用于干预的任何修改。 项目结束 (EoP) 调查（第 4 年）将使用与基线时使用的类似工具完成。 EoP 调查将在过去 6 个月内完成。 死亡率调查模块将包含在项目结束调查中。 这些数据将用于估计基线死亡率水平。

设施和社区 IMCI 干预活动的成本效益分析：

为了对设施和社区 IMCI 干预进行成本效益分析，该研究还将跟踪成本并估计不同 IMCI 干预（设施和社区 IMCI）的成本效益。 成本和效果的分析将根据每 YLS（挽救的生命年数）的成本生成 2 个成本效益比。

1. 基于设施和社区 IMCI 治疗所有五岁以下儿童的 IMCI/YLS 总成本。
2. 引入社区 IMCI（综合方法）的增量成本/干预区和比较区之间 YLS 的差异。 这将显示将社区 IMCI 添加到当前系统中的额外成本是否证明额外的健康益处是合理的。

从社会角度，成本数据将在三个设施 IMCI upazilas 和三个设施和社区 IMCI upazilas 中收集。 项目干预成本（在设施和社区 IMCI 的情况下），可以直接与成本效益分析中结果测量的变化进行比较，将由研究团队收集，并将包括支付给卫生工作者的费用；卫生工作者培训课程；干预过程中的药物、用品和所有其他活动；摊销资本成本（设备、车辆、建筑物）。 我们将跟踪并包括资本成本，使用折旧技术来计算适合包含在成本效益计算中的投资成本部分。 用户成本（个人和家庭）将通过家庭调查来衡量。 这些成本包括对服务的任何直接财务支付，以及交通成本和个人使用干预服务所花费的时间。 时间成本将根据住户调查衡量的住户经济水平转化为财务成本。

除了获取计划和用户成本的努力之外，我们还将获取与项目活动相关的供应商成本。 数据收集将侧重于积累与在卫生机构和社区层面提供 IMCI 服务相关的所有成本。 主要的直接成本类别将包括与工作人员治疗 5 岁以下儿童药物和所有其他社区活动的时间相关的成本。 虽然主要的间接成本类别将包括建筑成本（例如 资本和经常性成本的百分比，包括电力和维护成本）；一定比例的非医务人员工资成本（例如 清洁人员、保安人员）等

调查管理和质量控制

研究小组将在 upazilla 级别招募数据收集员及其当地主管。 培训师 (ToT) 的培训将安排在达卡，数据收集员的培训将安排在 upazilla 级别。 ICDDR,B 的中央团队将密切监控所有培训、数据收集过程、进度和质量。

数据质量和数据管理

将审查所有问卷和数据表的准确性、一致性和完整性。 将在 5% 的家庭样本中进行重复访谈。 项目协调员和调查员将定期进行实地访问，以观察访谈员收集的数据。 所有数据都将使用在线定制设计的数据输入程序输入数据库，并内置必要的范围和一致性检查。 将通过运行和审查频率分布和交叉表来定期检查数据。

道德考量

研究区内的任何儿童都不会被剥夺现有的医疗保健服务或计划在研究期间在该地区实施的其他服务。 预计干预地区的儿童将从旨在促进家庭和社区实践的干预措施中受益，例如，通过对家庭和社区进行强化儿童保育和寻求照顾的教育。 如果研究假设被证明是正确的，社区 IMCI 可以扩大规模，研究区域的所有儿童都将受益。

样本量计算和结果变量

样本量计算 由于 upazila 是随机化的单位，因此进行了样本量计算以确定检测 5 岁以下死亡率/1,000 名活产的预期下降所需的家庭数量，假设每组有 7 个 upazila，并允许簇水平随机化。 该公式估计给定簇大小 (n) 所需的簇数。 由于我们知道每个组中的簇数固定为 6 7，因此我们还可以使用该公式来估计给定指标的簇大小 (n)。 这里 k 是每个组内集群之间真实（人口）比例的变异系数。 估计是根据 t 分布、95% 的置信水平和 80% 的功效迭代进行的，并假设拒绝率为 20% 并且预期 5 岁以下死亡率降低 20%。 因此，我们得到每个手臂所需的 6 个集群（干预和比较）。

每个 upazila 需要 9,375 个家庭才能衡量 5 岁以下儿童死亡率降低 20%。 样本 HH 将通过多阶段抽样过程抽取。 在第一阶段，将从每个 upazila 中以与规模成正比的概率选择 60 个村庄，在第二阶段，将从这 60 个村庄中随机选择固定数量的家庭，达到 9,375 户。 如果选定的村庄没有足够的家庭，那么我们将从最近的村庄添加家庭。

基线、中期和最终家庭覆盖率调查将需要 930 个家庭的子样本，其中包括 110 个有妇女在过去一年中从每个 upazila 分娩的家庭。 在第一阶段，将通过 PPS 抽样从每个 upazila 抽取 30 个村庄，在第二阶段，将从住户名单中随机抽取 31 个家庭。 如果选定的村庄没有足够的家庭，那么我们将从最近的村庄添加家庭。 每次调查都将重复相同的程序，以抽取 930 户家庭的新样本。 数据收集者将确定抽样家庭并将采访家庭中所有可用的 5 岁以下儿童的看护人，包括在过去 12 个月内分娩的新生儿的母亲