香豆素在预防接受导管消融术的心房颤动 (AF) 患者血栓栓塞中的作用 (COMPARE)

心房颤动 (AF) 是临床实践中最常见的心律失常，影响美国 230 万人 (1)。 AF 是中风的主要原因，它大大增加了血栓栓塞的风险，这需要对高危患者进行口服抗凝治疗 (OAT)。 射频经皮导管消融术 (RFCA) 是治疗症状性药物难治性心房颤动的有效策略。 然而，由血栓或空气栓塞引起的围手术期脑血管意外 (CVA) 仍然是 AF 消融最严重的并发症之一。 尽管在消融之前、期间和之后采取了预防措施以最大限度地降低 CVA 的风险，但报告的事件发生率仍为 0.5-2.8% (2).

血栓栓塞事件的发生率取决于消融手术的范围以及围手术期的抗凝策略 (2)。 一些研究描述了在 RFCA 期间温度超过 100 摄氏度时会形成炭化和软血栓，这可能是由血液蛋白变性和凝固引起的 (3)。 目前使用的是开放式盐水冲洗头消融导管（3.5 毫米 Thermocool 导管），它通过控制温度来减少热损伤 (4)，同时使操作者能够使用高功率射频能量有效地消融致心律失常病灶。

两种最常用的围手术期 OAT 策略是： 1) 消融前三到五天停用香豆素，术前使用肝素或依诺肝素，消融后“桥接”低分子量肝素和香豆素，以及 2) RFCA，术前、术中和术后继续使用香豆素(2)剂量不变。 关于接受导管消融术的 AF 患者围手术期使用和不使用 Coumadin 的血栓栓塞风险的可用数据有限。这项前瞻性随机研究的目的是评估上述两种 OAT 策略对 RFCA 后 48 小时内 TE 发生率的影响.

患者选择、治疗和随访期：

被随机分配为研究组的患者将在接受导管消融术的同时继续使用 Coumadin，而没有任何围手术期变化。 那些随机作为对照组的人将在消融前 3-4 天停用 Coumadin，并用肝素代替它直到手术结束，并在消融后 48-72 小时将 LMWH 与 Coumadin 桥接。

在手术之前，将确定所有患者的 INR 为 2-3。 具有亚治疗 INR 的患者将不包括在本研究中。

程序：香豆素治疗将在消融前至少两个月开始，以便在程序前至少三周达到治疗性 INR。

抗凝策略 I（香豆素中断）：每天两次，直到消融手术前的晚上，将给予 0.5-1 mg/kg 的依诺肝素并与香豆素桥接。 在手术时，依诺肝素将被肝素取代。 在手术结束时，护套将在完全抗凝期间被移除。 手术后停用肝素，给予鱼精蛋白 10 至 15 毫克。 当激活的凝血时间 (ACT) 小于 250 秒时，将拔出护套。 在患者离开电生理学实验室之前，将给予阿司匹林 325 mg。 华法林将在肺静脉隔离的晚上给药。 依诺肝素1 mg/kg BID和0.5 mg/kg BID常规开始，INR>2时停药。伴LSPAF、左心室功能不全或有血栓栓塞病史的患者术后3天与依诺肝素重叠抗凝。步骤。 其余患者将在消融当晚接受双倍剂量的 Coumadin，然后从第二天开始接受常规的术前剂量。

抗凝策略 II（连续使用香豆素）：本组患者不会停用香豆素。 在消融前的四个星期内，每周监测 INR，INR 应高于 2.0。 所有在手术当天处于 AF 且在手术前连续 4 周无法证明 INR 高于 2 的患者将接受 TEE。

PVAI 将在接受 Coumadin 治疗时进行。 在该程序之前，不会向任何患者施用肝素或依诺肝素。 在经房间隔穿刺之前，将对所有患者进行肝素推注（100 至 150 U/Kg）。 在手术过程中，将调整输注速率以将激活的凝血时间保持在 350 至 450 秒的范围内。

术后停止肝素输注，给予鱼精蛋白10～15mg逆转抗凝，待激活凝血时间小于250秒时拔鞘。 患者在离开 EP 实验室前会服用 325 毫克阿司匹林。 他们将继续他们的 Coumadin 剂量方案，在旨在 INR 为 2 至 3 的程序之前或之后没有变化。

随机分组后，患者被认为处于手术前 2 个月至手术后 48-72 小时的治疗期。

消融程序：将遵循基于医生判断的标准射频导管消融程序。

所有患者都将在手术后 24 小时内接受基线和术后 MRI 检查。

随访期为手术后 48 小时；在此期间，所有患者都将进行神经系统评估；在程序结束时以及接下来的 48 小时内每四个小时进行一次。 临床神经学评估将包括精神状态评估，例如注意力、记忆力、判断力以及对自我、地点和时间的定向能力；测试脑神经的动作，通过测试不同肌肉群的力量来评估运动功能，以及通过评估触觉、疼痛、振动和位置意识以及深腱反射来评估感觉功能。

患有可疑神经功能障碍的患者将接受头部 CT 或 MRI 等神经影像学评估。