Rolle von Coumadin bei der Vorbeugung von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern (AF), die sich einer Katheterablation unterziehen (COMPARE)

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Arrhythmie, die in der klinischen Praxis auftritt und von der 2,3 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten betroffen sind (1). Vorhofflimmern ist eine der Hauptursachen für Schlaganfälle und erhöht das Risiko einer Thromboembolie erheblich, was eine orale Antikoagulationstherapie (OAT) für Hochrisikopatienten erforderlich macht. Die perkutane Radiofrequenzkatheterablation (RFCA) ist eine wirksame Strategie zur Behandlung von symptomatischem medikamentenrefraktärem Vorhofflimmern. Der periprozedurale zerebrovaskuläre Unfall (CVA) aufgrund eines Thrombus oder einer Luftembolie bleibt jedoch eine der schwerwiegendsten Komplikationen der AF-Ablation. Trotz Vorkehrungen vor, während und nach der Ablation zur Minimierung des CVA-Risikos bleibt die gemeldete Ereignisrate bei 0,5–2,8 % (2).

Die Inzidenz thromboembolischer Ereignisse ist abhängig vom Umfang des Ablationsverfahrens sowie der periprozeduralen Antikoagulationsstrategie (2). Einige Studien haben eine Verkohlung und Bildung von weichen Thromben beschrieben, wenn die Temperatur während der RFCA 100 Grad C übersteigt, was wahrscheinlich durch die Denaturierung und Koagulation von Blutproteinen verursacht wird (3). Derzeit wird ein Ablationskatheter mit Spülspitze und offener Kochsalzlösung (3,5-mm-Thermocool-Katheter) verwendet, der die thermische Verletzung reduziert, indem er die Temperatur unter Kontrolle hält (4), während es dem Bediener ermöglicht wird, Hochfrequenzenergie mit hoher Wattleistung zu verwenden, um den arrhythmogenen Fokus effektiv zu ablatieren.

Die beiden am häufigsten verwendeten periprozeduralen OAT-Strategien sind: 1) Absetzen von Coumadin drei bis fünf Tage vor der Ablation, Verwendung von Heparin oder Enoxaparin vor den Eingriffen und „Überbrückung“ von niedermolekularem Heparin mit Coumadin nach der Ablation und 2) RFCA mit Fortführung von Coumadin vor, während und nach dem Eingriff (2) ohne Änderung der Dosierung. Es liegen begrenzte Daten zum Thromboembolierisiko mit und ohne periprozeduralem Coumadin bei Patienten mit Vorhofflimmern vor, die sich einer Katheterablation unterziehen .

Patientenauswahl, Behandlung und Nachbeobachtungszeitraum:

Als Studiengruppe randomisierte Patienten würden Coumadin ohne periprozedurale Änderung während einer Katheterablation erhalten. Diejenigen, die als Kontrollgruppe randomisiert wurden, setzten Coumadin 3-4 Tage vor der Ablation ab und ersetzten es durch Heparin bis zum Ende des Eingriffs und überbrückten LMWH mit Coumadin 48-72 Stunden nach der Ablation.

Bei allen Patienten würde vor dem Eingriff ein INR von 2-3 festgestellt werden. Patienten mit subtherapeutischer INR würden nicht in diese Studie eingeschlossen.

Verfahren: Die Coumadin-Therapie sollte mindestens zwei Monate vor der Ablation begonnen werden, um die therapeutische INR mindestens drei Wochen vor dem Verfahren zu erreichen.

Antikoagulationsstrategie I (Coumadin unterbrochen): Zweimal täglich bis zum Abend vor dem Ablationsverfahren würden 0,5–1 mg/kg Enoxaparin verabreicht und zu Coumadin überbrückt. Zum Zeitpunkt des Verfahrens würde Enoxaparin durch Heparin ersetzt werden. Am Ende des Eingriffs würden die Hüllen während der vollständigen Antikoagulation entfernt. Nach dem Eingriff würde Heparin abgesetzt und Protamin 10 bis 15 mg gegeben. Die Schleusen würden gezogen, wenn die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) < 250 Sekunden wäre. Aspirin 325 mg würde verabreicht werden, bevor der Patient das elektrophysiologische Labor verlässt. Warfarin würde am Abend der Pulmonalvenenisolierung verabreicht werden. Enoxaparin 1 mg/kg zweimal täglich und 0,5 mg/kg zweimal täglich würde routinemäßig begonnen und beendet werden, wenn die INR > 2 ist. Patienten mit LSPAF, linksventrikulärer Dysfunktion oder Thromboembolie in der Vorgeschichte würden drei Tage lang eine überlappende Antikoagulation mit Enoxaparin erhalten der Ablauf. Die verbleibenden Patienten würden in der Nacht der Ablation eine doppelte Dosis Coumadin erhalten, gefolgt von der routinemäßigen Dosis vor dem Eingriff ab dem nächsten Tag.

Antikoagulationsstrategie II (kontinuierlich Coumadin): Coumadin würde bei dieser Patientengruppe nicht abgesetzt werden. Der INR würde vier Wochen vor der Ablation jede Woche überwacht und sollte über 2,0 liegen. Alle Patienten mit Vorhofflimmern am Tag des Eingriffs, bei denen in vier aufeinanderfolgenden Wochen vor dem Eingriff kein INR über 2 nachweisbar ist, würden sich einer TEE unterziehen.

PVAI würde während der Coumadin-Behandlung durchgeführt werden. Vor dem Eingriff wird keinem Patienten Heparin oder Enoxaparin verabreicht. Vor transseptalen Punktionen würde allen Patienten ein Heparin-Bolus (100 bis 150 U/kg) verabreicht werden. Während des Verfahrens würde die Infusionsrate angepasst, um die aktivierte Gerinnungszeit im Bereich von 350 bis 450 Sekunden zu halten.

Nach den Eingriffen würde die Heparininfusion gestoppt und die Antikoagulation mit 10 bis 15 mg Protamin rückgängig gemacht, und die Hüllen würden gezogen, wenn die aktivierte Gerinnungszeit weniger als 250 Sekunden beträgt. Die Patienten erhielten 325 mg Aspirin, bevor sie das EP-Labor verließen. Sie würden ihre Coumadin-Dosierungsschemata ohne Änderungen vor oder nach dem Eingriff mit dem Ziel einer INR von 2 bis 3 fortsetzen.

Nach der Randomisierung gelten die Patienten als im Behandlungszeitraum 2 Monate vor dem Eingriff bis 48-72 Stunden nach dem Eingriff.

Ablationsverfahren: Das Standard-Radiofrequenz-Katheter-Ablationsverfahren, basierend auf dem Ermessen des Arztes, würde befolgt werden.

Alle Patienten werden innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff einer MRT zu Beginn und nach dem Eingriff unterzogen.

Die Nachbeobachtungszeit beträgt 48 Stunden nach dem Eingriff; während der alle Patienten einer neurologischen Untersuchung unterzogen würden; am Ende des Verfahrens und alle vier Stunden für die nächsten 48 Stunden. Die klinisch-neurologische Bewertung würde die Bewertung des mentalen Zustands umfassen, wie z. B. die Fähigkeit, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Urteilsvermögen und Orientierung an sich selbst, Ort und Zeit zu schenken; Manöver zum Testen der Hirnnerven, Beurteilung motorischer Funktionen durch Testen der Kraft in verschiedenen Muskelgruppen und Beurteilung sensorischer Funktionen durch Beurteilung von Berührung, Schmerz, Vibration und Positionsbewusstsein sowie der tiefen Sehnenreflexe.

Patienten mit fragwürdiger neurologischer Beeinträchtigung würden sich bildgebenden Untersuchungen wie Kopf-CT oder MRT unterziehen.