Role Coumadinu v prevenci tromboembolismu u pacientů s fibrilací síní (FS) podstupující katetrizační ablaci (COMPARE)

Fibrilace síní (AF) je nejčastější arytmií, se kterou se v klinické praxi setkáváme, a postihuje 2,3 milionu lidí ve Spojených státech amerických (1). FS, hlavní příčina mrtvice, podstatně zvyšuje riziko tromboembolie, která u vysoce rizikových pacientů vyžaduje orální antikoagulační terapii (OAT). Radiofrekvenční perkutánní katetrizační ablace (RFCA) je účinnou strategií pro léčbu symptomatické lékově refrakterní fibrilace síní. Periprocedurální cerebrovaskulární příhoda (CMP) způsobená trombem nebo vzduchovou embolií však zůstává jednou z nejzávažnějších komplikací ablace FS. Navzdory opatřením přijatým před, během a po ablaci k minimalizaci rizika CVA zůstává hlášená četnost příhod 0,5-2,8 % (2).

Výskyt tromboembolických příhod je závislý na rozsahu ablačního výkonu a také na periprocedurální antikoagulační strategii (2). Některé studie popsaly zuhelnatění a tvorbu měkkého trombu, když teplota během RFCA překročí 100 °C, což je pravděpodobně způsobeno denaturací a koagulací krevních bílkovin (3). V současné době se používá otevřený ablační katétr s irigační špičkou s fyziologickým roztokem (katétr 3,5 mm Thermocool), který snižuje tepelné poškození tím, že udržuje teplotu pod kontrolou (4), a zároveň umožňuje operátorovi používat vysokofrekvenční energii s vysokým výkonem k účinné ablaci arytmogenního ohniska.

Dvě nejpoužívanější periprocedurální strategie OAT jsou; 1) vysazení Coumadinu tři až pět dní před ablací, použití heparinu nebo enoxaparinu před výkonem a „přemostění“ nízkomolekulárního heparinu s Coumadinem po ablaci a 2) RFCA s pokračováním Coumadinu před, během a po výkonu (2) bez jakékoli změny dávkování. O riziku tromboembolie s periprocedurálním přípravkem Coumadin a bez něj u pacientů s AF podstupujících katetrizační ablaci jsou k dispozici omezené údaje. Cílem této prospektivní randomizované studie je vyhodnotit účinek dvou výše uvedených strategií OAT na výskyt TE do 48 hodin po RFCA .

Výběr pacienta, léčba a období sledování:

Pacienti randomizovaní do studijní skupiny by během katetrizační ablace pokračovali v Coumadinu bez jakékoli periprocedurální změny. Ti, kteří byli randomizováni jako kontrolní skupina, vysadili Coumadin 3-4 dny před ablací a nahradili jej heparinem až do konce výkonu a přemostili LMWH Coumadinem 48-72 hodin po ablaci.

U všech pacientů by bylo před výkonem zjištěno INR 2-3. Pacienti se subterapeutickým INR by do této studie nebyli zahrnuti.

Postup: Léčba Coumadinem by měla být zahájena alespoň dva měsíce před ablací, aby bylo dosaženo terapeutického INR alespoň tři týdny před výkonem.

Antikoagulační strategie I (Coumadin přerušen): Dvakrát denně až do večera před ablačním postupem se podává 0,5-1 mg/kg enoxaparinu a přemostí se na Coumadin. V době výkonu by byl enoxaparin nahrazen heparinem. Na konci procedury by byla pouzdra odstraněna během plné antikoagulace. Po zákroku se vysadí heparin a podá se protamin 10 až 15 mg. Pochvy by byly vytaženy, když by aktivovaný čas srážení (ACT) byl < 250 sekund. Aspirin 325 mg by byl podán před odchodem pacienta z elektrofyziologické laboratoře. Warfarin by byl podáván večer po izolaci plicních žil. Enoxaparin v dávce 1 mg/kg BID a 0,5 mg/kg BID by byl rutinně podáván a byl by ukončen, když je INR > 2. Pacienti s LSPAF, dysfunkcí levé komory nebo tromboembolií v anamnéze by dostávali překrývající se antikoagulaci s enoxaparinem po dobu tří dnů po postup. Zbývající pacienti by dostali dvojitou dávku Coumadinu v noci ablace, po níž následovala rutinní dávka před výkonem od dalšího dne.

Antikoagulační strategie II (kontinuální Coumadin): Coumadin by u této skupiny pacientů nebyl vysazen. INR by bylo monitorováno každý týden po dobu čtyř týdnů před ablací a mělo by být nad 2,0. TEE by podstoupili všichni pacienti s FS v den výkonu, u kterých není INR nad 2 prokazatelné po dobu čtyř po sobě jdoucích týdnů před výkonem.

PVAI by byla provedena během léčby Coumadinem. Žádný heparin nebo enoxaparin by neměl být podáván žádnému pacientovi před výkonem. Před transseptálními punkcemi by byl všem pacientům podán bolus heparinu (100 až 150 U/kg). Během procedury by se rychlost infuze upravovala tak, aby se aktivovaná doba srážení udržela v rozmezí 350 až 450 sekund.

Po zákroku by byla infuze heparinu zastavena a antikoagulace by byla zvrácena 10 až 15 mg protaminu a pouzdra by byla vytažena, když je aktivovaná doba srážení kratší než 250 sekund. Pacienti by před odchodem z EP laboratoře dostali 325 mg aspirinu. Pokračovali by v dávkovacích režimech Coumadinu beze změn před nebo po zákroku s cílem dosáhnout INR 2 až 3.

Po randomizaci jsou pacienti považováni za pacienty v léčebném období 2 měsíce před výkonem až 48–72 hodin po výkonu.

Postup ablace: Bude dodržován standardní postup radiofrekvenční katetrizační ablace na základě uvážení lékaře.

Všichni pacienti podstoupí základní a pooperační MRI do 24 hodin od výkonu.

Doba sledování je 48 hodin po zákroku; během kterého by všichni pacienti měli neurologické vyšetření; na konci procedury a každé čtyři hodiny po dobu následujících 48 hodin. Klinické neurologické hodnocení by zahrnovalo hodnocení duševního stavu, jako je schopnost věnovat pozornost, paměť, úsudek a orientace na sebe, místo a čas; manévry pro testování hlavových nervů, hodnocení motorických funkcí testováním síly v různých svalových skupinách a hodnocení smyslových funkcí hodnocením dotyku, bolesti, vibrací a polohového vnímání, stejně jako reflexů hlubokých šlach.

Pacienti s pochybným neurologickým postižením by podstoupili neurozobrazovací vyšetření, jako je CT hlavy nebo MRI.