Coumadins rolle i forebygging av tromboembolisme ved atrieflimmer (AF) pasienter som gjennomgår kateterablasjon (COMPARE)

Atrieflimmer (AF) er den vanligste arytmien som forekommer i klinisk praksis, og rammer 2,3 millioner mennesker i USA (1). AF, som er en hovedårsak til hjerneslag, øker risikoen for tromboembolisme betydelig, noe som nødvendiggjør oral antikoagulasjonsbehandling (OAT) for høyrisikopasienter. Radiofrekvens perkutan kateterablasjon (RFCA) er en effektiv strategi for behandling av symptomatisk medikamentrefraktær atrieflimmer. Imidlertid er periprocedural cerebrovaskulær ulykke (CVA) på grunn av trombe eller luftemboli fortsatt en av de alvorligste komplikasjonene ved AF-ablasjon. Til tross for forholdsregler tatt før, under og etter ablasjonen for å minimere risikoen for CVA, forblir den rapporterte hendelsesraten 0,5-2,8 % (2).

Forekomsten av tromboemboliske hendelser er avhengig av omfanget av ablasjonsprosedyren samt den periproseduelle antikoagulasjonsstrategien (2). Noen studier har beskrevet forkulling og myk trombedannelse når temperaturen overstiger 100 grader C under RFCA, som sannsynligvis er forårsaket av denaturering og koagulering av blodproteiner (3). For tiden brukes et åpent saltvannskylling-tupp-ablasjonskateter (3,5 mm Thermocool-kateter) som reduserer den termiske skaden ved å holde temperaturen under kontroll (4), samtidig som operatøren kan bruke høywatts RF-energi for effektivt å fjerne det arytmogene fokuset.

De to mest brukte periprocedural OAT-strategiene er; 1) seponering av Coumadin tre til fem dager før ablasjon, bruk av heparin eller enoksaparin før prosedyrene, og "brobygging" av lavmolekylært heparin med Coumadin etter ablasjon, og 2) RFCA med fortsettelse av Coumadin før, under og etter prosedyren (2) uten noen endring i dosering. Begrensede data er tilgjengelige angående risikoen for tromboemboli med og uten periprosedural Coumadin hos AF-pasienter som gjennomgår kateterablasjon. Målet med denne prospektive randomiserte studien er å evaluere effekten av de to ovennevnte OAT-strategiene på forekomsten av TE innen 48 timer etter RFCA .

Pasientvalg, behandling og oppfølgingsperiode:

Pasienter randomisert som studiegruppe ville fortsette med Coumadin uten noen periproseduell endring mens de gjennomgikk kateterablasjon. De som ble randomisert som kontrollgruppe ville seponere Coumadin 3-4 dager før ablasjon og erstatte det med heparin til slutten av prosedyren og bygge bro over LMWH med Coumadin 48-72 timer etter ablasjon.

En INR på 2-3 vil bli fastslått hos alle pasienter før prosedyren. Pasienter med subterapeutisk INR vil ikke bli inkludert i denne studien.

Prosedyre: Coumadin-behandling vil bli startet minst to måneder før ablasjonen for å oppnå terapeutisk INR minst tre uker før prosedyren.

Antikoagulasjonsstrategi I (Coumadin avbrutt): To ganger daglig frem til kvelden før ablasjonsprosedyren vil 0,5-1 mg/kg enoksaparin bli administrert og koblet til Coumadin. På tidspunktet for prosedyren ville enoksaparin bli erstattet med heparin. På slutten av prosedyren ville skjedene bli fjernet under full antikoagulasjon. Etter prosedyren ville heparin bli avbrutt, og protamin 10 til 15 mg ville bli gitt. Skjer vil bli trukket når aktivert koaguleringstid (ACT) ville være <250 sekunder. Aspirin 325 mg vil bli gitt før pasienten forlater elektrofysiologilaboratoriet. Warfarin vil bli administrert kvelden etter isolasjon av lungevene. Enoksaparin 1 mg/kg 2D og 0,5 mg/kg 2D vil rutinemessig startes og vil bli stoppet når INR er > 2. Pasienter med LSPAF, venstre ventrikkel dysfunksjon eller historie med tromboemboli vil få overlappende antikoagulasjon med enoksaparin i tre dager etter prosedyren. De gjenværende pasientene vil få en dobbel dose Coumadin på ablasjonsnatten etterfulgt av den rutinemessige dosen før prosedyren fra neste dag.

Antikoagulasjonsstrategi II (kontinuerlig Coumadin): Coumadin vil ikke bli seponert hos denne pasientgruppen. INR vil bli overvåket hver uke i fire uker før ablasjonen, og den bør være over 2,0. Alle pasienter i AF på prosedyredagen hvor en INR over 2 ikke kan påvises i fire påfølgende uker før prosedyren ville gjennomgå TEE.

PVAI vil bli utført mens du er på Coumadin-behandling. Ingen heparin eller enoksaparin vil bli administrert til noen pasient før prosedyren. Før transseptale punkteringer vil en heparinbolus (100 til 150 U/Kg) gis til alle pasienter. Under prosedyren vil infusjonshastigheten bli justert for å holde den aktiverte koaguleringstiden i området 350 til 450 sek.

Etter prosedyrene ville heparininfusjonen bli stoppet og antikoagulasjonen reversert med 10 til 15 mg protamin, og slirene ville bli trukket når den aktiverte koagulasjonstiden er mindre enn 250 sek. Pasienter ville få 325 mg aspirin før de forlot EP-laboratoriet. De ville fortsette sine Coumadin-doseringsregimer uten endringer før eller etter prosedyren med sikte på en INR på 2 til 3.

Etter randomisering anses pasienter å være i behandlingsperioden 2 måneder før inngrepet til 48-72 timer etter inngrepet.

Ablasjonsprosedyre: Standard radiofrekvenskateterablasjonsprosedyre basert på legens skjønn vil bli fulgt.

Alle pasienter vil gjennomgå baseline og post-prosedyre MR innen 24 timer etter prosedyren.

Oppfølgingsperioden er 48 timer etter prosedyren; hvor alle pasienter ville ha nevrologisk evaluering; ved slutten av prosedyren og hver fjerde time de neste 48 timene. Klinisk nevrologisk evaluering vil inkludere vurdering av mental status som evne til å være oppmerksom, hukommelse, dømmekraft og orientering til seg selv, sted og tid; manøvrer for å teste kranienervene, vurdering av motoriske funksjoner ved å teste styrke i ulike muskelgrupper og vurdering av sensoriske funksjoner ved å evaluere berøring, smerte, vibrasjon og posisjonsbevissthet samt de dype senerefleksene.

Pasienter med tvilsom nevrologisk svekkelse vil gjennomgå nevroimaging-evalueringer som hode-CT eller MR.