Rola kumadyny w zapobieganiu chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) poddawanych ablacji przezcewnikowej (COMPARE)

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią spotykaną w praktyce klinicznej i dotyka 2,3 miliona osób w Stanach Zjednoczonych (1). Migotanie przedsionków, główna przyczyna udaru mózgu, znacznie zwiększa ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, co wymaga stosowania doustnej terapii przeciwzakrzepowej (OAT) u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Przezskórna ablacja przezcewnikowa o częstotliwości radiowej (RFCA) jest skuteczną strategią leczenia objawowego migotania przedsionków opornego na leki. Jednak okołozabiegowy incydent naczyniowo-mózgowy (CVA) spowodowany skrzepliną lub zatorowością powietrzną pozostaje jednym z najpoważniejszych powikłań ablacji AF. Pomimo środków ostrożności podjętych przed, w trakcie i po ablacji w celu zminimalizowania ryzyka CVA, częstość zgłaszanych zdarzeń utrzymuje się na poziomie 0,5-2,8%. (2).

Częstość występowania incydentów zakrzepowo-zatorowych zależy od rozległości zabiegu ablacji oraz okołozabiegowej strategii antykoagulacji (2). W niektórych badaniach opisano tworzenie się zwęglonych i miękkich skrzeplin, gdy temperatura podczas RFCA przekracza 100 stopni C, co prawdopodobnie jest spowodowane denaturacją i koagulacją białek krwi (3). Obecnie stosuje się otwarty cewnik ablacyjny do irygacji z solą fizjologiczną (cewnik Thermocool 3,5 mm), który zmniejsza uraz termiczny poprzez utrzymywanie temperatury pod kontrolą (4), jednocześnie umożliwiając operatorowi wykorzystanie energii RF o dużej mocy do skutecznej ablacji ogniska arytmogennego.

Dwie najczęściej stosowane okołozabiegowe strategie OAT to; 1) odstawienie Coumadin 3 do 5 dni przed ablacją, zastosowanie heparyny lub enoksaparyny przed zabiegami i „pomostowe” heparyny drobnocząsteczkowe z Coumadin po ablacji oraz 2) RFCA z kontynuacją Coumadin przed, w trakcie i po zabiegu (2) bez zmiany dawki. Dostępne są ograniczone dane dotyczące ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej z okołozabiegową kumadyną i bez niej u pacjentów z AF poddawanych ablacji przezcewnikowej. Celem tego prospektywnego, randomizowanego badania jest ocena wpływu powyższych dwóch strategii OAT na częstość występowania TE w ciągu 48 godzin po RFCA .

Wybór pacjentów, leczenie i okres obserwacji:

Pacjenci przydzieleni losowo jako grupa badana kontynuowaliby leczenie Coumadin bez żadnych zmian okołozabiegowych podczas ablacji przezcewnikowej. Ci zrandomizowani jako grupa kontrolna odstawialiby Coumadin 3-4 dni przed ablacją i zastępowali ją heparyną do końca zabiegu i mostkowali LMWH z Coumadin 48-72 godzin po ablacji.

U wszystkich pacjentów przed zabiegiem należy ustalić INR na poziomie 2-3. Pacjenci z subterapeutycznym INR nie zostaliby włączeni do tego badania.

Procedura: Terapię kumadyną należy rozpocząć co najmniej 2 miesiące przed ablacją, aby uzyskać terapeutyczny INR co najmniej 3 tygodnie przed zabiegiem.

Strategia antykoagulacji I (z przerwaniem podawania kumadyny): Dwa razy dziennie aż do wieczora poprzedzającego procedurę ablacji, podaje się 0,5-1 mg/kg enoksaparyny i łączy z kumadyną. W czasie zabiegu enoksaparynę zastępowano heparyną. Pod koniec zabiegu osłonki byłyby usuwane podczas pełnej antykoagulacji. Po zabiegu odstawiono heparynę i podano 10-15 mg protaminy. Osłonki byłyby wyciągane, gdy aktywowany czas krzepnięcia (ACT) wynosiłby <250 sekund. Aspiryna 325 mg zostanie podana przed opuszczeniem pracowni elektrofizjologicznej. Warfarynę podawano wieczorem w dniu izolacji żyły płucnej. Enoksaparyna w dawce 1 mg/kg BID i 0,5 mg/kg BID byłaby rutynowo włączana i przerywana, gdy INR wynosi > 2. Pacjenci z LSPAF, dysfunkcją lewej komory lub chorobą zakrzepowo-zatorową w wywiadzie otrzymywaliby nakładające się leki przeciwzakrzepowe z enoksaparyną przez trzy dni po procedura. Pozostali pacjenci otrzymywali podwójną dawkę kumadyny w noc ablacji, a następnie rutynową dawkę poprzedzającą zabieg od następnego dnia.

Strategia leczenia przeciwzakrzepowego II (ciągłe leczenie kumadyną): W tej grupie pacjentów nie należy odstawiać leczenia kumadyną. INR byłby monitorowany co tydzień przez cztery tygodnie poprzedzające ablację i powinien być powyżej 2,0. Wszyscy pacjenci z AF w dniu zabiegu, u których nie można wykazać INR powyżej 2 przez cztery kolejne tygodnie poprzedzające zabieg, powinni zostać poddani TEE.

PVAI byłby zrobiony podczas leczenia Kumadyną. Żadnemu pacjentowi przed zabiegiem nie podaje się heparyny ani enoksaparyny. Przed nakłuciem przezprzegrodowym wszystkim pacjentom podaje się bolus heparyny (100 do 150 U/kg). Podczas procedury szybkość wlewu będzie dostosowywana tak, aby utrzymać czas krzepnięcia po aktywacji w zakresie od 350 do 450 sekund.

Po zabiegach zatrzymano wlew heparyny i odwrócono antykoagulację za pomocą 10 do 15 mg protaminy oraz wyciągnięto koszulki, gdy aktywowany czas krzepnięcia był krótszy niż 250 sekund. Pacjenci otrzymywali 325 mg aspiryny przed opuszczeniem laboratorium EP. Kontynuowaliby swoje schematy dawkowania kumadyny bez zmian przed lub po zabiegu, mając na celu uzyskanie INR od 2 do 3.

Po randomizacji pacjentów uważa się za będących w okresie leczenia od 2 miesięcy przed zabiegiem do 48-72 godzin po zabiegu.

Procedura ablacji: Należy postępować zgodnie ze standardową procedurą ablacji za pomocą cewnika o częstotliwości radiowej, według uznania lekarza.

Wszyscy pacjenci zostaną poddani wyjściowemu i pooperacyjnemu MRI w ciągu 24 godzin od zabiegu.

Okres obserwacji wynosi 48 godzin po zabiegu; podczas którego wszyscy pacjenci mieliby ocenę neurologiczną; pod koniec zabiegu i co 4 godziny przez kolejne 48 godzin. Kliniczna ocena neurologiczna obejmowałaby ocenę stanu psychicznego, takiego jak zdolność do zwracania uwagi, pamięci, osądu i orientacji względem siebie, miejsca i czasu; manewry sprawdzające nerwy czaszkowe, ocenę funkcji motorycznych poprzez badanie siły w różnych grupach mięśni oraz ocenę funkcji czuciowych poprzez ocenę dotyku, bólu, wibracji i świadomości pozycyjnej oraz odruchów ścięgnistych głębokich.

Pacjenci z wątpliwymi zaburzeniami neurologicznymi byliby poddawani ocenom neuroobrazowym, takim jak tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy.