Papel da Coumadina na Prevenção de Tromboembolismo em Pacientes com Fibrilação Atrial (FA) Submetidos a Ablação por Cateter (COMPARE)

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum encontrada na prática clínica, afetando 2,3 milhões de pessoas nos Estados Unidos (1). Uma das principais causas de AVC, a FA aumenta substancialmente o risco de tromboembolismo, o que requer terapia de anticoagulação oral (OAT) para pacientes de alto risco. A ablação percutânea por cateter por radiofrequência (RFCA) é uma estratégia eficaz para o tratamento da fibrilação atrial sintomática refratária a medicamentos. No entanto, o acidente vascular cerebral (AVC) periprocedimento devido a trombo ou embolia gasosa continua sendo uma das complicações mais graves da ablação de FA. Apesar das precauções tomadas antes, durante e após a ablação para minimizar o risco de AVC, a taxa de eventos relatados permanece 0,5-2,8% (2).

A incidência de eventos tromboembólicos depende da extensão do procedimento de ablação, bem como da estratégia de anticoagulação periprocedimento (2). Alguns estudos descreveram carbonização e formação de trombo mole quando a temperatura excede 100 graus C durante a RFCA, o que provavelmente é causado pela desnaturação e coagulação das proteínas sanguíneas (3). Atualmente, um cateter de ablação de ponta de irrigação salina aberta (cateter Thermocool de 3,5 mm) é usado, o que reduz a lesão térmica mantendo a temperatura sob controle (4), enquanto permite que o operador use energia de RF de alta potência para ablação eficaz do foco arritmogênico.

As duas estratégias de OAT periprocedimento mais utilizadas são; 1) interrupção de Coumadin três a cinco dias antes da ablação, uso de heparina ou enoxaparina antes dos procedimentos e "ponte" heparina de baixo peso molecular com Coumadin após a ablação e 2) RFCA com continuação de Coumadin antes, durante e após o procedimento (2) sem qualquer alteração na dosagem. Dados limitados estão disponíveis sobre o risco de tromboembolismo com e sem Coumadin periprocedimento em pacientes com FA submetidos a ablação por cateter. .

Período de seleção, tratamento e acompanhamento do paciente:

Os pacientes randomizados como grupo de estudo continuariam com Coumadin sem nenhuma alteração periprocedimento durante a ablação por cateter. Aqueles randomizados como grupo de controle interromperiam o Coumadin 3-4 dias antes da ablação e o substituiriam por heparina até o final do procedimento e ligariam a HBPM com Coumadin 48-72 horas após a ablação.

Um INR de 2-3 seria verificado em todos os pacientes antes do procedimento. Pacientes com INR subterapêutico não seriam incluídos neste estudo.

Procedimento: A terapia com Coumadin seria iniciada pelo menos dois meses antes da ablação para atingir o INR terapêutico pelo menos três semanas antes do procedimento.

Estratégia de anticoagulação I (coumadin interrompido): Duas vezes ao dia até a noite anterior ao procedimento de ablação, 0,5-1 mg/kg de enoxaparina seriam administrados em ponte para Coumadin. No momento do procedimento, a enoxaparina seria substituída por heparina. Ao final do procedimento, os introdutores seriam retirados durante a anticoagulação plena. Após o procedimento, a heparina seria suspensa e a protamina 10 a 15 mg seria administrada. As bainhas seriam puxadas quando o tempo de coagulação ativado (ACT) fosse <250 segundos. Aspirina 325 mg seria administrada antes que o paciente saísse do laboratório de eletrofisiologia. A varfarina seria administrada na noite do isolamento da veia pulmonar. Enoxaparina 1 mg/kg BID e 0,5 mg/kg BID seria rotineiramente iniciada e interrompida quando o INR fosse > 2. Pacientes com LSPAF, disfunção ventricular esquerda ou história de tromboembolismo receberiam anticoagulação sobreposta com enoxaparina por três dias após o procedimento. Os demais pacientes receberiam uma dose dupla de Coumadin na noite da ablação, seguida pela dose pré-procedimento de rotina no dia seguinte.

Estratégia de anticoagulação II (coumadin contínuo): Coumadin não seria descontinuado neste grupo de pacientes. O INR seria monitorado semanalmente durante as quatro semanas anteriores à ablação e deveria estar acima de 2,0. Todos os pacientes em FA no dia do procedimento em que um INR acima de 2 não é demonstrável por quatro semanas consecutivas anteriores ao procedimento seriam submetidos a ETE.

PVAI seria feito durante o tratamento com Coumadin. Nenhuma heparina ou enoxaparina seria administrada a qualquer paciente antes do procedimento. Antes das punções transeptais, um bolus de heparina (100 a 150 U/Kg) seria administrado a todos os pacientes. Durante o procedimento, a taxa de infusão seria ajustada para manter o tempo de coagulação ativado na faixa de 350 a 450 segundos.

Após os procedimentos, a infusão de heparina seria interrompida e a anticoagulação seria revertida com 10 a 15 mg de Protamina, e os introdutores seriam tracionados quando o tempo de coagulação ativado fosse inferior a 250 segundos. Os pacientes receberiam 325 mg de aspirina antes de deixar o laboratório EP. Eles continuariam seus regimes de dosagem de Coumadin sem alterações antes ou após o procedimento visando um INR de 2 a 3.

Após a randomização, os pacientes são considerados no período de tratamento 2 meses antes do procedimento até 48-72 horas após o procedimento.

Procedimento de ablação: Deve ser seguido o procedimento padrão de ablação por cateter de radiofrequência baseado no critério do médico.

Todos os pacientes serão submetidos a ressonância magnética inicial e pós-procedimento dentro de 24 horas após o procedimento.

O período de acompanhamento é de 48 horas após o procedimento; durante o qual todos os pacientes teriam avaliação neurológica; ao final do procedimento e a cada quatro horas nas próximas 48 horas. A avaliação neurológica clínica incluiria avaliação do estado mental, como capacidade de prestar atenção, memória, julgamento e orientação para si mesmo, local e tempo; manobras para testar os nervos cranianos, avaliação das funções motoras testando a força em diferentes grupos musculares e avaliação das funções sensoriais avaliando o toque, dor, vibração e consciência posicional, bem como os reflexos tendinosos profundos.

Pacientes com comprometimento neurológico questionável seriam submetidos a avaliações de neuroimagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética.