Coumadins rolle i forebyggelsen af ​​tromboemboli ved atrieflimren (AF)-patienter, der gennemgår kateterablation (COMPARE)

Atrieflimren (AF) er den mest almindelige arytmi, man støder på i klinisk praksis, og påvirker 2,3 millioner mennesker i USA (1). AF, som er en væsentlig årsag til slagtilfælde, øger betydeligt risikoen for tromboemboli, som nødvendiggør oral antikoaguleringsterapi (OAT) for højrisikopatienter. Radiofrekvens perkutan kateterablation (RFCA) er en effektiv strategi til behandling af symptomatisk lægemiddelrefraktær atrieflimren. Imidlertid er periprocedural cerebrovaskulær ulykke (CVA) på grund af trombe eller luftemboli stadig en af ​​de mest alvorlige komplikationer ved AF-ablation. På trods af de forholdsregler, der er taget før, under og efter ablationen for at minimere risikoen for CVA, forbliver den rapporterede hændelsesrate 0,5-2,8 % (2).

Forekomsten af ​​tromboemboliske hændelser afhænger af omfanget af ablationsproceduren såvel som den peri-procedureelle antikoaguleringsstrategi (2). Nogle undersøgelser har beskrevet forkulning og blød trombedannelse, når temperaturen overstiger 100 grader C under RFCA, hvilket sandsynligvis er forårsaget af blodproteindenaturering og koagulering (3). I øjeblikket anvendes et åbent saltvandskylnings-tip ablationskateter (3,5 mm Thermocool kateter), som reducerer den termiske skade ved at holde temperaturen under kontrol (4), samtidig med at det gør det muligt for operatøren at bruge højwatt RF-energi til effektivt at fjerne det arytmogene fokus.

De to mest anvendte periprocedureelle OAT-strategier er; 1) seponering af Coumadin tre til fem dage før ablation, brug af heparin eller enoxaparin før procedurerne og "brodannelse" af lavmolekylært heparin med Coumadin efter ablation, og 2) RFCA med fortsættelse af Coumadin før, under og efter proceduren (2) uden nogen ændring i dosis. Begrænsede data er tilgængelige vedrørende risikoen for tromboemboli med og uden periprocedural Coumadin hos AF-patienter, der gennemgår kateterablation. Formålet med denne prospektive randomiserede undersøgelse er at evaluere effekten af ​​ovenstående to OAT-strategier på forekomsten af ​​TE inden for 48 timer efter RFCA .

Patientvalg, behandling og opfølgningsperiode:

Patienter, der var randomiseret som undersøgelsesgruppe, ville fortsætte med Coumadin uden nogen peri-procedureændring, mens de undergik kateterablation. De randomiserede som kontrolgruppe ville seponere Coumadin 3-4 dage før ablation og erstatte det med heparin indtil slutningen af ​​proceduren og bygge bro mellem LMWH med Coumadin 48-72 timer efter ablation.

En INR på 2-3 ville blive konstateret hos alle patienter før proceduren. Patienter med subterapeutisk INR ville ikke blive inkluderet i denne undersøgelse.

Fremgangsmåde: Coumadin-behandling vil blive startet mindst to måneder før ablationen for at opnå den terapeutiske INR mindst tre uger før proceduren.

Antikoagulationsstrategi I (Coumadin afbrudt): To gange dagligt indtil aftenen før ablationsproceduren vil 0,5-1 mg/kg enoxaparin blive administreret og koblet til Coumadin. På tidspunktet for proceduren ville enoxaparin blive erstattet af heparin. Ved afslutningen af ​​proceduren ville skederne blive fjernet under fuld antikoagulering. Efter proceduren ville heparin blive afbrudt, og protamin 10 til 15 mg ville blive givet. Skederne ville blive trukket, når aktiveret koagulationstid (ACT) ville være <250 sekunder. Aspirin 325 mg ville blive givet, før patienten forlader det elektrofysiologiske laboratorium. Warfarin ville blive indgivet aftenen efter pulmonal veneisolation. Enoxaparin 1 mg/kg to gange dagligt og 0,5 mg/kg to gange dagligt vil rutinemæssigt startes og stoppes, når INR er > 2. Patienter med LSPAF, venstre ventrikulær dysfunktion eller historie med trombo-emboli vil modtage overlappende antikoagulering med enoxaparin i tre dage efter proceduren. De resterende patienter ville modtage en dobbelt dosis Coumadin om natten for ablationen efterfulgt af den rutinemæssige dosis før proceduren fra den næste dag.

Antikoagulationsstrategi II (kontinuerlig Coumadin): Coumadin ville ikke blive seponeret hos denne gruppe patienter. INR vil blive overvåget hver uge i fire uger forud for ablationen, og det bør være over 2,0. Alle patienter i AF på dagen for proceduren, hvor en INR over 2 ikke kan påvises i fire på hinanden følgende uger forud for proceduren, ville gennemgå TEE.

PVAI ville blive udført under Coumadin-behandling. Ingen heparin eller enoxaparin ville blive administreret til nogen patient før proceduren. Før transseptale punkteringer vil en heparin bolus (100 til 150 U/Kg) blive administreret til alle patienter. Under proceduren vil infusionshastigheden blive justeret for at holde den aktiverede koagulationstid i området 350 til 450 sek.

Efter procedurerne ville heparin-infusionen blive stoppet, og antikoaguleringen ville blive vendt med 10 til 15 mg protamin, og skederne ville blive trukket, når den aktiverede koagulationstid er mindre end 250 sek. Patienterne ville modtage 325 mg aspirin, før de forlod EP-laboratoriet. De ville fortsætte deres Coumadin-dosisregimer uden ændringer før eller efter proceduren med henblik på en INR på 2 til 3.

Efter randomisering anses patienter for at være i behandlingsperioden 2 måneder før indgrebet til 48-72 timer efter indgrebet.

Ablationsprocedure: Standard radiofrekvenskateterablationsprocedure baseret på lægens skøn vil blive fulgt.

Alle patienter vil gennemgå baseline og post-procedure MR inden for 24 timer efter proceduren.

Opfølgningsperioden er 48 timer efter proceduren; hvor alle patienter ville have neurologisk evaluering; ved afslutningen af ​​proceduren og hver fjerde time i de næste 48 timer. Klinisk neurologisk evaluering vil omfatte vurdering af mental status såsom evnen til at være opmærksom, hukommelse, dømmekraft og orientering til sig selv, sted og tid; manøvrer til test af kranienerverne, vurdering af motoriske funktioner ved test af styrke i forskellige muskelgrupper og vurdering af sansefunktioner ved evaluering af berøring, smerte, vibration og positionsbevidsthed samt de dybe senereflekser.

Patienter med tvivlsom neurologisk funktionsnedsættelse vil gennemgå neuroimaging-evalueringer som hoved-CT eller MR.