Роль кумадина в профилактике тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), перенесших катетерную аблацию (COMPARE)

Мерцательная аритмия (ФП) является наиболее распространенной аритмией, встречающейся в клинической практике, от которой страдают 2,3 миллиона человек в США (1). Основная причина инсульта, ФП существенно увеличивает риск тромбоэмболии, что требует пероральной антикоагулянтной терапии (ОАТ) у пациентов с высоким риском. Радиочастотная чрескожная катетерная абляция (РЧКА) является эффективной стратегией лечения симптоматической лекарственно-резистентной фибрилляции предсердий. Тем не менее перипроцедурное нарушение мозгового кровообращения (ЦВС) вследствие тромба или воздушной эмболии остается одним из наиболее серьезных осложнений аблации ФП. Несмотря на меры предосторожности, принятые до, во время и после аблации для сведения к минимуму риска сердечно-сосудистых заболеваний, зарегистрированная частота событий остается на уровне 0,5-2,8%. (2).

Частота тромбоэмболических осложнений зависит от обширности процедуры аблации, а также от стратегии перипроцедурной антикоагулянтной терапии (2). В некоторых исследованиях описано обугливание и образование мягких тромбов, когда температура превышает 100°С во время РЧА, что, вероятно, вызвано денатурацией и коагуляцией белков крови (3). В настоящее время используется открытый абляционный катетер с наконечником для промывания солевым раствором (3,5 мм катетер Thermocool), который снижает термическую травму, поддерживая температуру под контролем (4), и в то же время позволяет оператору использовать радиочастотную энергию высокой мощности для эффективной аблации аритмогенного очага.

Две наиболее часто используемые перипроцедурные стратегии OAT: 1) прекращение приема кумадина за три-пять дней до абляции, использование гепарина или эноксапарина перед процедурами и «связывание» низкомолекулярного гепарина с кумадином после абляции и 2) РЧА с продолжением кумадина до, во время и после процедуры (2) без изменения дозировки. Имеются ограниченные данные о риске тромбоэмболии с перипроцедурным введением кумадина и без него у пациентов с ФП, подвергающихся катетерной аблации. Целью этого проспективного рандомизированного исследования является оценка влияния двух вышеуказанных стратегий ОАТ на частоту ТЭ в течение 48 часов после РЧА. .

Отбор пациентов, лечение и период наблюдения:

Пациенты, рандомизированные в группу исследования, продолжали принимать кумадин без каких-либо перипроцедурных изменений во время катетерной аблации. Пациенты, рандомизированные в качестве контрольной группы, должны были прекратить прием кумадина за 3–4 дня до абляции и заменить его гепарином до конца процедуры, а НМГ заменить кумадином через 48–72 часа после абляции.

МНО 2-3 должно быть установлено у всех пациентов перед процедурой. Пациенты с субтерапевтическим МНО не будут включены в это исследование.

Процедура: терапию кумадином следует начинать не менее чем за два месяца до абляции, чтобы достичь терапевтического МНО не менее чем за три недели до процедуры.

Стратегия антикоагулянтной терапии I (Кумадин прерывается): Дважды в день до вечера перед процедурой абляции следует вводить 0,5-1 мг/кг эноксапарина и соединять его с кумадином. Во время процедуры эноксапарин заменяют гепарином. В конце процедуры оболочки будут удалены во время полной антикоагулянтной терапии. После процедуры гепарин отменяют и назначают протамин в дозе 10–15 мг. Оболочки будут вытягиваться, когда активированное время свертывания крови (ACT) будет <250 секунд. Аспирин 325 мг будет дан до того, как пациент покинет электрофизиологическую лабораторию. Варфарин будет вводиться вечером перед изоляцией легочных вен. Эноксапарин в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки и 0,5 мг/кг 2 раза в сутки следует начинать рутинно и отменять, когда МНО > 2. Пациенты с ЛСПФП, дисфункцией левого желудочка или тромбоэмболией в анамнезе будут получать антикоагулянтную терапию с перекрытием эноксапарином в течение трех дней после процедура. Остальным пациентам будет назначена двойная доза кумадина в ночь перед аблацией, а на следующий день — обычная предоперационная доза.

Стратегия антикоагулянтной терапии II (непрерывный прием кумадина): у этой группы пациентов прием кумадина не прекращается. МНО будет контролироваться каждую неделю в течение четырех недель, предшествующих абляции, и оно должно быть выше 2,0. Все пациенты с ФП в день процедуры, у которых МНО выше 2 не может быть продемонстрировано в течение четырех последовательных недель, предшествующих процедуре, должны пройти чреспищеводную эхокардиографию.

PVAI будет проводиться во время лечения кумадином. Никакой гепарин или эноксапарин не будет вводиться ни одному пациенту до процедуры. Перед транссептальной пункцией всем пациентам вводили болюс гепарина (от 100 до 150 ЕД/кг). Во время процедуры скорость инфузии регулировали так, чтобы поддерживать активированное время свертывания в диапазоне от 350 до 450 секунд.

После процедуры инфузию гепарина прекращали и антикоагулянтную активность восстанавливали с помощью 10–15 мг протамина, а интродьюсеры удаляли, когда активированное время свертывания составляло менее 250 с. Пациенты должны были получить 325 мг аспирина перед тем, как покинуть лабораторию EP. Они продолжали свои режимы дозирования кумадина без изменений до или после процедуры, стремясь к МНО от 2 до 3.

После рандомизации считается, что пациенты находятся в периоде лечения от 2 месяцев до процедуры до 48-72 часов после процедуры.

Процедура абляции: будет применяться стандартная процедура радиочастотной катетерной абляции, основанная на усмотрении врача.

Все пациенты будут проходить исходную и постпроцедурную МРТ в течение 24 часов после процедуры.

Последующий период составляет 48 часов после процедуры; во время которого всем пациентам будет проведена неврологическая оценка; в конце процедуры и каждые четыре часа в течение следующих 48 часов. Клиническая неврологическая оценка будет включать оценку психического состояния, такого как способность обращать внимание, память, суждение и ориентация в себе, месте и времени; маневры для проверки черепных нервов, оценка двигательных функций путем проверки силы в различных группах мышц и оценка сенсорных функций путем оценки тактильных, болевых, вибрационных и позиционных ощущений, а также глубоких сухожильных рефлексов.

Пациенты с сомнительными неврологическими нарушениями должны пройти нейровизуализационные исследования, такие как КТ головы или МРТ.