Coumadins roll i att förebygga tromboembolism vid patienter med förmaksflimmer (AF) som genomgår kateterablation (COMPARE)

Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste arytmin som förekommer i klinisk praxis och drabbar 2,3 miljoner människor i USA (1). AF, som är en viktig orsak till stroke, ökar avsevärt risken för tromboembolism som kräver oral antikoagulationsbehandling (OAT) för högriskpatienter. Radiofrekvens perkutan kateterablation (RFCA) är en effektiv strategi för behandling av symtomatisk läkemedelsrefraktär förmaksflimmer. Men periprocedural cerebrovaskulär olycka (CVA) på grund av trombos eller luftemboli är fortfarande en av de allvarligaste komplikationerna av AF-ablation. Trots de försiktighetsåtgärder som vidtagits före, under och efter ablationen för att minimera risken för CVA, förblir den rapporterade händelsefrekvensen 0,5-2,8 % (2).

Incidensen av tromboemboliska händelser beror på omfattningen av ablationsproceduren såväl som den periprocedurala antikoaguleringsstrategin (2). Vissa studier har beskrivit förkolning och mjuk trombbildning när temperaturen överstiger 100 grader C under RFCA, vilket troligen orsakas av blodproteindenaturering och koagulering (3). För närvarande används en ablationskateter med öppen saltlösning (3,5 mm Thermocool-kateter) som minskar den termiska skadan genom att hålla temperaturen under kontroll (4), samtidigt som operatören kan använda högwatts RF-energi för att effektivt ta bort det arytmogena fokuset.

De två mest använda periprocedurella OAT-strategierna är; 1) avbrytande av Coumadin tre till fem dagar före ablation, användning av heparin eller enoxaparin före procedurerna och "brygga" lågmolekylärt heparin med Coumadin efter ablation, och 2) RFCA med fortsättning av Coumadin före, under och efter proceduren (2) utan någon förändring i dosering. Begränsade data finns tillgängliga angående risken för tromboembolism med och utan periprocedurell Coumadin hos AF-patienter som genomgår kateterablation. Syftet med denna prospektiva randomiserade studie är att utvärdera effekten av ovanstående två OAT-strategier på incidensen av TE inom 48 timmar efter RFCA .

Patienturval, behandling och uppföljningsperiod:

Patienter som randomiserades som studiegrupp skulle fortsätta med Coumadin utan någon periprocedurförändring medan de genomgick kateterablation. De som randomiserades som kontrollgrupp skulle avbryta Coumadin 3-4 dagar före ablation och ersätta det med heparin till slutet av proceduren och överbrygga LMWH med Coumadin 48-72 timmar efter ablation.

En INR på 2-3 skulle fastställas hos alla patienter före proceduren. Patienter med subterapeutisk INR skulle inte inkluderas i denna studie.

Procedur: Coumadin-behandling skulle påbörjas minst två månader före ablationen för att uppnå den terapeutiska INR minst tre veckor före proceduren.

Antikoagulationsstrategi I (avbruten Coumadin): Två gånger dagligen fram till kvällen före ablationsproceduren skulle 0,5-1 mg/kg enoxaparin administreras och bryggas till Coumadin. Vid tidpunkten för proceduren skulle enoxaparin ersättas med heparin. I slutet av proceduren skulle höljena tas bort under full antikoagulering. Efter proceduren skulle heparin avbrytas och protamin 10 till 15 mg skulle ges. Slidorna skulle dras när den aktiverade koagulationstiden (ACT) skulle vara <250 sekunder. Aspirin 325 mg skulle ges innan patienten lämnar det elektrofysiologiska laboratoriet. Warfarin skulle administreras kvällen efter isolering av lungvenen. Enoxaparin 1 mg/kg två gånger dagligen och 0,5 mg/kg två gånger dagligen skulle rutinmässigt startas och stoppas när INR är > 2. Patienter med LSPAF, vänsterkammardysfunktion eller anamnes på tromboemboli skulle få överlappande antikoagulering med enoxaparin i tre dagar efter proceduren. De återstående patienterna skulle få en dubbel dos av Coumadin på natten för ablationen följt av rutindosen före proceduren från nästa dag.

Antikoagulationsstrategi II (kontinuerlig Coumadin): Coumadin skulle inte avbrytas hos denna patientgrupp. INR skulle övervakas varje vecka i fyra veckor före ablationen och det bör vara över 2,0. Alla patienter i AF på dagen för ingreppet där ett INR över 2 inte kan påvisas under fyra på varandra följande veckor före proceduren skulle genomgå TEE.

PVAI skulle göras under behandling med Coumadin. Inget heparin eller enoxaparin skulle administreras till någon patient före proceduren. Före transseptala punkteringar skulle en heparinbolus (100 till 150 U/Kg) administreras till alla patienter. Under proceduren skulle infusionshastigheten justeras för att hålla den aktiverade koaguleringstiden inom intervallet 350 till 450 sekunder.

Efter procedurerna skulle heparininfusionen stoppas och antikoaguleringen skulle reverseras med 10 till 15 mg protamin, och höljena skulle dras när den aktiverade koagulationstiden är mindre än 250 sekunder. Patienterna skulle få 325 mg aspirin innan de lämnade EP-labbet. De skulle fortsätta sina Coumadin-dosregimer utan förändringar före eller efter proceduren med sikte på en INR på 2 till 3.

Efter randomisering anses patienter vara i behandlingsperioden 2 månader före ingreppet till 48-72 timmar efter ingreppet.

Ablationsprocedur: Standard radiofrekvenskateterablationsprocedur baserad på läkarens bedömning skulle följas.

Alla patienter kommer att genomgå baslinje- och MR-undersökning efter ingreppet inom 24 timmar efter ingreppet.

Uppföljningsperioden är 48 timmar efter proceduren; under vilken alla patienter skulle ha neurologisk utvärdering; i slutet av proceduren och var fjärde timme under de kommande 48 timmarna. Klinisk neurologisk utvärdering skulle innefatta bedömning av mental status såsom förmåga att uppmärksamma, minne, omdöme och orientering mot sig själv, plats och tid; manövrar för att testa kranialnerverna, bedömning av motoriska funktioner genom att testa styrka i olika muskelgrupper och bedömning av sensoriska funktioner genom att utvärdera beröring, smärta, vibrationer och positionsmedvetenhet samt de djupa senreflexerna.

Patienter med tvivelaktig neurologisk funktionsnedsättning skulle genomgå neuroimaging utvärderingar som huvud CT eller MRI.