카테터 절제술을 받는 심방세동(AF) 환자에서 혈전색전증 예방에 있어 쿠마딘의 역할 (COMPARE)

심방 세동(AF)은 미국에서 230만 명의 사람들에게 영향을 미치는 임상 실습에서 접하게 되는 가장 흔한 부정맥입니다(1). 뇌졸중의 주요 원인인 AF는 혈전색전증의 위험을 상당히 증가시켜 고위험 환자에게 경구용 항응고 요법(OAT)을 필요로 합니다. 고주파 경피적 카테터 절제술(RFCA)은 증상이 있는 약물 불응성 심방세동의 치료에 효과적인 전략입니다. 그러나 혈전이나 공기 색전증으로 인한 시술 전후 뇌혈관 사고(CVA)는 AF 절제의 가장 심각한 합병증 중 하나입니다. CVA의 위험을 최소화하기 위해 절제 전, 도중 및 후에 취한 예방 조치에도 불구하고 보고된 사건 비율은 0.5-2.8%로 유지됩니다. (2).

혈전 색전증 사건의 발생률은 절제 절차의 범위와 시술 전후 항응고 전략에 따라 달라집니다(2). 일부 연구에서는 RFCA 동안 온도가 100°C를 초과할 때 탄화 및 연질 혈전 형성을 설명했으며, 이는 아마도 혈액 단백질 변성 및 응고로 인해 발생합니다(3). 현재 개방형 식염수 관주 팁 절제 카테터(3.5mm Thermocool 카테터)가 사용되어 온도를 제어(4)하여 열 손상을 줄이는 동시에 작동자가 높은 와트의 RF 에너지를 사용하여 부정맥 발생 초점을 효과적으로 제거할 수 있습니다.

가장 많이 활용되는 두 가지 절차적 OAT 전략은 다음과 같습니다. 1) 절제 3~5일 전에 쿠마딘 중단, 시술 전 헤파린 또는 에녹사파린 사용, 절제 후 저분자량 헤파린을 쿠마딘과 "가교", 2) 시술 전, 도중 및 후에 RFCA와 쿠마딘 지속 (2) 복용량을 변경하지 않고. 카테터 절제술을 받는 심방세동 환자에서 시술 전후 쿠마딘을 사용하거나 사용하지 않는 혈전색전증의 위험에 관한 데이터는 제한적입니다. 이 전향적 무작위 연구의 목적은 RFCA 후 48시간 이내에 TE 발생률에 대한 위의 두 가지 OAT 전략의 효과를 평가하는 것입니다. .

환자 선택, 치료 및 추적 기간:

연구 그룹으로 무작위 배정된 환자는 카테터 절제술을 받는 동안 시술 전후 변경 없이 쿠마딘을 지속할 것입니다. 대조군으로 무작위 배정된 사람들은 절제 3-4일 전에 쿠마딘을 중단하고 절차가 끝날 때까지 헤파린으로 대체하고 절제 48-72시간 후 쿠마딘으로 LMWH를 연결합니다.

절차 전에 모든 환자에서 2-3의 INR이 확인됩니다. 준치료 INR 환자는 이 연구에 포함되지 않습니다.

절차: Coumadin 요법은 시술 최소 3주 전에 치료적 INR을 달성하기 위해 절제 최소 2개월 전에 시작됩니다.

항응고 전략 I(쿠마딘 중단): 절제 절차 전날 저녁까지 매일 2회, 0.5-1 mg/kg의 에녹사파린을 투여하고 쿠마딘에 연결합니다. 시술 시 에녹사파린은 헤파린으로 대체됩니다. 절차가 끝나면 완전한 항응고 치료 중에 시스가 제거됩니다. 시술 후 헤파린을 중단하고 프로타민 10~15mg을 투여합니다. 활성화된 응고 시간(ACT)이 250초 미만일 때 칼집이 당겨집니다. 환자가 전기 생리학 실험실을 떠나기 전에 아스피린 325mg을 투여합니다. 와파린은 폐정맥 격리의 저녁에 투여될 것입니다. Enoxaparin 1mg/kg BID 및 0.5mg/kg BID는 일상적으로 시작되고 INR이 > 2일 때 중단됩니다. LSPAF, 좌심실 기능 장애 또는 혈전색전증 병력이 있는 환자는 치료 후 3일 동안 enoxaparin으로 중복 항응고 요법을 받습니다. 절차. 나머지 환자들은 절제 당일 밤에 쿠마딘을 2회 투여한 후 다음날부터 일상적인 시술 전 용량을 투여받게 됩니다.

항응고 전략 II(지속적인 쿠마딘): 이 환자군에서는 쿠마딘을 중단하지 않습니다. INR은 절제 전 4주 동안 매주 모니터링되며 2.0 이상이어야 합니다. 시술 전 연속 4주 동안 2 이상의 INR을 입증할 수 없는 시술 당일 AF의 모든 환자는 TEE를 겪게 됩니다.

PVAI는 쿠마딘 치료를 받는 동안 시행될 것입니다. 헤파린이나 에녹사파린은 절차 전에 환자에게 투여되지 않습니다. 경중격 천자를 하기 전에 모든 환자에게 헤파린 볼루스(100~150U/Kg)를 투여합니다. 절차 중에 주입 속도는 활성화된 응고 시간을 350~450초 범위로 유지하도록 조정됩니다.

시술 후 헤파린 주입을 중단하고 프로타민 10~15mg으로 항응고를 되돌리며 활성화된 응고 시간이 250초 미만일 때 칼집을 뽑는다. 환자는 EP 실험실을 떠나기 전에 325mg의 아스피린을 투여받습니다. 그들은 2에서 3의 INR을 목표로 하는 절차 전후에 변경 없이 쿠마딘 투약 요법을 계속할 것입니다.

무작위 배정 후, 환자는 시술 전 2개월부터 시술 후 48-72시간까지의 치료 기간에 있는 것으로 간주됩니다.

절제 절차: 의사의 재량에 따라 표준 고주파 카테터 절제 절차를 따릅니다.

모든 환자는 시술 후 24시간 이내에 베이스라인 및 시술 후 MRI를 받게 됩니다.

후속 조치 기간은 시술 후 48시간입니다. 모든 환자가 신경학적 평가를 받는 동안; 절차가 끝날 때 그리고 다음 48시간 동안 4시간마다. 임상 신경학적 평가에는 주의력, 기억력, 판단력, 자기 지향, 장소 및 시간과 같은 정신 상태 평가가 포함됩니다. 뇌신경을 테스트하기 위한 조작, 다양한 근육 그룹의 강도를 테스트하여 운동 기능 평가, 촉각, 통증, 진동 및 자세 인식 및 심부 힘줄 반사를 평가하여 감각 기능 평가.

의심스러운 신경 장애가 있는 환자는 머리 CT 또는 MRI와 같은 신경 영상 평가를 받게 됩니다.