Rôle de Coumadin dans la prévention de la thromboembolie chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) subissant une ablation par cathéter (COMPARE)

La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie la plus courante rencontrée en pratique clinique, affectant 2,3 millions de personnes aux États-Unis (1). Cause majeure d'accident vasculaire cérébral, la FA augmente considérablement le risque de thromboembolie qui nécessite un traitement anticoagulant oral (TAO) chez les patients à haut risque. L'ablation par cathéter percutané par radiofréquence (RFCA) est une stratégie efficace pour le traitement de la fibrillation auriculaire symptomatique réfractaire aux médicaments. Cependant, l'accident vasculaire cérébral (AVC) périprocédural dû à un thrombus ou à une embolie gazeuse reste l'une des complications les plus graves de l'ablation de la FA. Malgré les précautions prises avant, pendant et après l'ablation pour minimiser le risque d'AVC, le taux d'événements signalés reste de 0,5 à 2,8 %. (2).

L'incidence des événements thromboemboliques dépend de l'étendue de la procédure d'ablation ainsi que de la stratégie d'anticoagulation périprocédurale (2). Certaines études ont décrit la carbonisation et la formation de thrombus mous lorsque la température dépasse 100 degrés C pendant la RFCA, ce qui est probablement causé par la dénaturation et la coagulation des protéines sanguines (3). Actuellement, un cathéter d'ablation à pointe d'irrigation saline ouverte (cathéter Thermocool de 3,5 mm) est utilisé, ce qui réduit les lésions thermiques en maintenant la température sous contrôle (4), tout en permettant à l'opérateur d'utiliser une énergie RF à haute puissance pour éliminer efficacement le foyer arythmogène.

Les deux stratégies OAT périprocédurales les plus utilisées sont ; 1) arrêt de Coumadin trois à cinq jours avant l'ablation, utilisation d'héparine ou d'énoxaparine avant les procédures, et « pontage » de l'héparine de bas poids moléculaire avec Coumadin après ablation, et 2) RFCA avec poursuite de Coumadin avant, pendant et après la procédure (2) sans aucun changement de dosage. Des données limitées sont disponibles concernant le risque de thromboembolie avec et sans Coumadin périprocédural chez les patients atteints de FA subissant une ablation par cathéter. Le but de cette étude prospective randomisée est d'évaluer l'effet des deux stratégies OAT ci-dessus sur l'incidence de la TE dans les 48 heures suivant la RFCA .

Sélection des patients, traitement et période de suivi :

Les patients randomisés en tant que groupe d'étude continueraient Coumadin sans aucun changement péri-procédural tout en subissant une ablation par cathéter. Les personnes randomisées en tant que groupe témoin interrompraient Coumadin 3 à 4 jours avant l'ablation et le remplaceraient par de l'héparine jusqu'à la fin de la procédure et combleraient l'HBPM avec Coumadin 48 à 72 heures après l'ablation.

Un INR de 2-3 serait déterminé chez tous les patients avant la procédure. Les patients avec un INR sous-thérapeutique ne seraient pas inclus dans cette étude.

Procédure : Le traitement par Coumadin serait débuté au moins deux mois avant l'ablation afin d'atteindre l'INR thérapeutique au moins trois semaines avant la procédure.

Stratégie d'anticoagulation I (Coumadin interrompu) : deux fois par jour jusqu'au soir précédant la procédure d'ablation, 0,5 à 1 mg/kg d'énoxaparine seraient administrés et couplés au Coumadin. Au moment de l'intervention, l'énoxaparine serait remplacée par l'héparine. À la fin de la procédure, les gaines seraient retirées pendant l'anticoagulation complète. Après la procédure, l'héparine serait interrompue et la protamine 10 à 15 mg serait administrée. Les gaines seraient tirées lorsque le temps de coagulation activé (ACT) serait <250 secondes. L'aspirine 325 mg serait administrée avant que le patient ne quitte le laboratoire d'électrophysiologie. La warfarine serait administrée le soir de l'isolement de la veine pulmonaire. L'énoxaparine 1 mg/kg deux fois par jour et 0,5 mg/kg deux fois par jour serait systématiquement démarrée et serait arrêtée lorsque l'INR est > 2. Les patients atteints de LSPAF, de dysfonction ventriculaire gauche ou d'antécédents de thromboembolie recevraient une anticoagulation en chevauchement avec l'énoxaparine pendant trois jours après la procédure. Les patients restants recevraient une double dose de Coumadin la nuit de l'ablation suivie de la dose de pré-procédure de routine à partir du lendemain.

Stratégie d'anticoagulation II (Coumadin continu) : Coumadin ne sera pas interrompu chez ce groupe de patients. L'INR serait surveillé chaque semaine pendant quatre semaines avant l'ablation et il devrait être supérieur à 2,0. Tous les patients en FA le jour de l'intervention où un INR supérieur à 2 n'est pas démontrable pendant quatre semaines consécutives précédant l'intervention subiraient une ETO.

PVAI serait fait pendant le traitement Coumadin. Aucune héparine ou énoxaparine ne serait administrée à un patient avant la procédure. Avant les ponctions transseptales, un bolus d'héparine (100 à 150 U/Kg) serait administré à tous les patients. Au cours de la procédure, le débit de perfusion serait ajusté pour maintenir le temps de coagulation activé dans la plage de 350 à 450 secondes.

Après les procédures, la perfusion d'héparine serait arrêtée et l'anticoagulation serait inversée avec 10 à 15 mg de protamine, et les gaines seraient retirées lorsque le temps de coagulation activé est inférieur à 250 secondes. Les patients recevraient 325 mg d'aspirine avant de quitter le laboratoire EP. Ils continueraient leurs schémas posologiques Coumadin sans changement avant ou après la procédure visant à un INR de 2 à 3.

Suite à la randomisation, les patients sont considérés comme étant dans la période de traitement 2 mois avant la procédure à 48-72 heures après la procédure.

Procédure d'ablation : La procédure standard d'ablation par cathéter radiofréquence basée sur la discrétion du médecin sera suivie.

Tous les patients subiront une IRM initiale et post-intervention dans les 24 heures suivant l'intervention.

La période de suivi est de 48 heures après la procédure ; au cours de laquelle tous les patients subiraient une évaluation neurologique ; à la fin de la procédure et toutes les quatre heures pendant les 48 heures suivantes. L'évaluation neurologique clinique comprendrait l'évaluation de l'état mental, comme la capacité d'attention, la mémoire, le jugement et l'orientation vers soi, le lieu et le temps ; manœuvres pour tester les nerfs crâniens, évaluation des fonctions motrices en testant la force dans différents groupes musculaires et évaluation des fonctions sensorielles en évaluant le toucher, la douleur, les vibrations et la conscience de la position ainsi que les réflexes tendineux profonds.

Les patients présentant une déficience neurologique douteuse subiraient des évaluations de neuroimagerie comme la tête CT ou l'IRM.