Ruolo di Coumadin nella prevenzione del tromboembolismo nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) sottoposti ad ablazione transcatetere (COMPARE)

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia più comune riscontrata nella pratica clinica, che colpisce 2,3 milioni di persone negli Stati Uniti (1). Una delle principali cause di ictus, la fibrillazione atriale aumenta sostanzialmente il rischio di tromboembolia che richiede una terapia anticoagulante orale (OAT) per i pazienti ad alto rischio. L'ablazione transcatetere percutanea a radiofrequenza (RFCA) è una strategia efficace per il trattamento della fibrillazione atriale sintomatica refrattaria ai farmaci. Tuttavia, l'incidente cerebrovascolare periprocedurale (CVA) dovuto a trombo o embolia gassosa rimane una delle complicanze più gravi dell'ablazione della FA. Nonostante le precauzioni prese prima, durante e dopo l'ablazione per ridurre al minimo il rischio di CVA, il tasso di eventi riportato rimane dello 0,5-2,8% (2).

L'incidenza di eventi tromboembolici dipende dall'ampiezza della procedura di ablazione e dalla strategia anticoagulante periprocedurale (2). Alcuni studi hanno descritto carbonizzazione e formazione di trombi molli quando la temperatura supera i 100 gradi C durante RFCA, che probabilmente è causata dalla denaturazione e coagulazione delle proteine ​​del sangue (3). Attualmente viene utilizzato un catetere per ablazione con punta di irrigazione salina aperta (catetere Thermocool da 3,5 mm) che riduce il danno termico mantenendo la temperatura sotto controllo (4), consentendo all'operatore di utilizzare energia RF ad alto wattaggio per ablare efficacemente il fuoco aritmogeno.

Le due strategie OAT periprocedurali più utilizzate sono; 1) sospensione di Coumadin da tre a cinque giorni prima dell'ablazione, utilizzo di eparina o enoxaparina prima delle procedure e "ponte" di eparina a basso peso molecolare con Coumadin dopo l'ablazione, e 2) RFCA con continuazione di Coumadin prima, durante e dopo la procedura (2) senza alcuna modifica del dosaggio. Sono disponibili dati limitati riguardo al rischio di tromboembolia con e senza Coumadin periprocedurale nei pazienti con FA sottoposti ad ablazione transcatetere. Lo scopo di questo studio prospettico randomizzato è valutare l'effetto delle due strategie OAT di cui sopra sull'incidenza di TE entro 48 ore post-RFCA .

Selezione del paziente, trattamento e periodo di follow-up:

I pazienti randomizzati come gruppo di studio continuerebbero Coumadin senza alcun cambiamento periprocedurale durante l'ablazione transcatetere. Quelli randomizzati come gruppo di controllo interromperebbero Coumadin 3-4 giorni prima dell'ablazione e lo sostituirebbero con eparina fino alla fine della procedura e collegherebbero LMWH con Coumadin 48-72 ore dopo l'ablazione.

Un INR di 2-3 verrebbe accertato in tutti i pazienti prima della procedura. I pazienti con INR subterapeutico non sarebbero stati inclusi in questo studio.

Procedura: la terapia con Coumadin dovrebbe essere iniziata almeno due mesi prima dell'ablazione al fine di raggiungere l'INR terapeutico almeno tre settimane prima della procedura.

Strategia anticoagulante I (Coumadin interrotto): due volte al giorno fino alla sera prima della procedura di ablazione, 0,5-1 mg/kg di enoxaparina sarebbero stati somministrati e collegati a Coumadin. Al momento della procedura, l'enoxaparina sarebbe stata sostituita dall'eparina. Al termine della procedura, le guaine verrebbero rimosse durante la completa anticoagulazione. Dopo la procedura l'eparina sarebbe stata interrotta e sarebbe stata somministrata la protamina da 10 a 15 mg. Le guaine verrebbero tirate quando il tempo di coagulazione attivato (ACT) sarebbe <250 secondi. L'aspirina 325 mg verrebbe somministrata prima che il paziente lasci il laboratorio di elettrofisiologia. Il warfarin sarebbe stato somministrato la sera dell'isolamento della vena polmonare. L'enoxaparina 1 mg/kg BID e 0,5 mg/kg BID verrebbe avviata di routine e interrotta quando l'INR è > 2. I pazienti con LSPAF, disfunzione ventricolare sinistra o anamnesi di tromboembolia riceverebbero anticoagulazione sovrapposta con enoxaparina per tre giorni dopo la procedura. I restanti pazienti riceverebbero una doppia dose di Coumadin la notte dell'ablazione seguita dalla dose pre-procedura di routine dal giorno successivo.

Strategia anticoagulante II (Coumadin continuo): Coumadin non dovrebbe essere interrotto in questo gruppo di pazienti. L'INR verrebbe monitorato ogni settimana per quattro settimane prima dell'ablazione e dovrebbe essere superiore a 2,0. Tutti i pazienti in FA il giorno della procedura in cui un INR superiore a 2 non è dimostrabile per quattro settimane consecutive precedenti la procedura sarebbero sottoposti a TEE.

Il PVAI verrebbe eseguito durante il trattamento con Coumadin. Nessuna eparina o enoxaparina verrebbe somministrata a nessun paziente prima della procedura. Prima delle punture transettali, a tutti i pazienti sarebbe stato somministrato un bolo di eparina (da 100 a 150 U/Kg). Durante la procedura, la velocità di infusione dovrebbe essere regolata per mantenere il tempo di coagulazione attivato nell'intervallo da 350 a 450 sec.

Dopo le procedure, l'infusione di eparina verrebbe interrotta e l'anticoagulazione verrebbe invertita con 10-15 mg di Protamina e le guaine verrebbero tirate quando il tempo di coagulazione attivato è inferiore a 250 sec. I pazienti riceverebbero 325 mg di aspirina prima di lasciare il laboratorio EP. Continuerebbero i loro regimi di dosaggio di Coumadin senza modifiche prima o dopo la procedura mirando a un INR da 2 a 3.

Dopo la randomizzazione, i pazienti sono considerati nel periodo di trattamento da 2 mesi prima della procedura a 48-72 ore dopo la procedura.

Procedura di ablazione: verrà seguita la procedura standard di ablazione con catetere a radiofrequenza basata sulla discrezione del medico.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a risonanza magnetica basale e post-procedura entro 24 ore dalla procedura.

Il periodo di follow-up è di 48 ore dopo la procedura; durante il quale tutti i pazienti avrebbero una valutazione neurologica; al termine della procedura e ogni quattro ore per le successive 48 ore. La valutazione clinica neurologica includerebbe la valutazione dello stato mentale come la capacità di prestare attenzione, la memoria, il giudizio e l'orientamento verso se stessi, il luogo e il tempo; manovre per testare i nervi cranici, valutazione delle funzioni motorie testando la forza in diversi gruppi muscolari e valutazione delle funzioni sensoriali valutando il tatto, il dolore, la vibrazione e la consapevolezza della posizione, nonché i riflessi tendinei profondi.

I pazienti con compromissione neurologica discutibile verrebbero sottoposti a valutazioni di neuroimaging come TC o risonanza magnetica.