De rol van coumadin bij het voorkomen van trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrillatie (AF) die katheterablatie ondergaan (COMPARE)

Boezemfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aritmie in de klinische praktijk en treft 2,3 miljoen mensen in de Verenigde Staten (1). AF, een belangrijke oorzaak van een beroerte, verhoogt aanzienlijk het risico op trombo-embolie, wat orale antistollingstherapie (OAT) noodzakelijk maakt voor patiënten met een hoog risico. Radiofrequente percutane katheterablatie (RFCA) is een effectieve strategie voor de behandeling van symptomatische medicijnrefractaire atriale fibrillatie. Periprocedureel cerebrovasculair accident (CVA) als gevolg van trombus of luchtembolie blijft echter een van de ernstigste complicaties van AF-ablatie. Ondanks de voorzorgsmaatregelen die vóór, tijdens en na de ablatie zijn genomen om het risico op CVA te minimaliseren, blijft het aantal gemelde voorvallen 0,5-2,8% (2).

De incidentie van trombo-embolische voorvallen is afhankelijk van de uitgebreidheid van de ablatieprocedure en van de periprocedurele antistollingsstrategie (2). Sommige onderzoeken hebben verkoling en zachte trombusvorming beschreven wanneer de temperatuur tijdens RFCA hoger is dan 100 ° C, wat waarschijnlijk wordt veroorzaakt door denaturatie en coagulatie van bloedeiwitten (3). Momenteel wordt een ablatiekatheter met open zoutoplossing met irrigatiepunt (3,5 mm Thermocool-katheter) gebruikt die de thermische verwonding vermindert door de temperatuur onder controle te houden (4), terwijl de bediener RF-energie met een hoog wattage kan gebruiken om de aritmogene focus effectief te ablateren.

De twee meest gebruikte periprocedurele OAT-strategieën zijn; 1) stopzetting van Coumadin drie tot vijf dagen voorafgaand aan ablatie, gebruik van heparine of enoxaparine vóór de procedures, en "overbrugging" van laagmoleculaire heparine met Coumadin na ablatie, en 2) RFCA met voortzetting van Coumadin voor, tijdens en na de procedure (2) zonder enige verandering in dosering. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over het risico op trombo-embolie met en zonder periprocedurale coumadin bij AF-patiënten die katheterablatie ondergaan. Het doel van deze prospectieve gerandomiseerde studie is om het effect van de bovenstaande twee OAT-strategieën op de incidentie van TE binnen 48 uur na RFCA .

Patiëntselectie, behandeling en follow-upperiode:

Patiënten gerandomiseerd als studiegroep zouden Coumadin voortzetten zonder enige periprocedurele verandering terwijl ze katheterablatie ondergingen. Degenen die gerandomiseerd waren als controlegroep zouden Coumadin 3-4 dagen vóór ablatie stopzetten en het vervangen door heparine tot het einde van de procedure en LMWH overbruggen met Coumadin 48-72 uur na ablatie.

Voorafgaand aan de procedure zou bij alle patiënten een INR van 2-3 worden vastgesteld. Patiënten met subtherapeutische INR zouden niet in deze studie worden opgenomen.

Procedure: Coumadin-therapie moet ten minste twee maanden voorafgaand aan de ablatie worden gestart om de therapeutische INR ten minste drie weken voorafgaand aan de procedure te bereiken.

Antistollingsstrategie I (Coumadin onderbroken): tweemaal daags tot de avond voorafgaand aan de ablatieprocedure, zou 0,5-1 mg/kg enoxaparine worden toegediend en overbrugd naar Coumadin. Ten tijde van de procedure zou enoxaparine worden vervangen door heparine. Aan het einde van de procedure zouden de omhulsels worden verwijderd tijdens volledige antistolling. Na de procedure zou de heparine worden stopgezet en zou protamine 10 tot 15 mg worden gegeven. Omhulsels zouden worden getrokken wanneer geactiveerde stollingstijd (ACT) <250 seconden zou zijn. Aspirine 325 mg zou worden gegeven voordat de patiënt het elektrofysiologisch laboratorium verlaat. Warfarine zou worden toegediend op de avond van isolatie van de longader. Enoxaparine 1 mg/kg tweemaal daags en 0,5 mg/kg tweemaal daags zouden routinematig worden gestart en zouden worden stopgezet wanneer de INR > 2 is. Patiënten met LSPAF, linkerventrikeldisfunctie of een voorgeschiedenis van trombo-embolie zouden drie dagen daarna overlappende antistolling met enoxaparine krijgen. De procedure. De overige patiënten zouden een dubbele dosis Coumadin krijgen op de avond van de ablatie, gevolgd door de gebruikelijke pre-proceduredosis vanaf de volgende dag.

Antistollingsstrategie II (continue Coumadin): Coumadin zou niet worden stopgezet bij deze groep patiënten. De INR zou gedurende vier weken voorafgaand aan de ablatie elke week worden gecontroleerd en zou hoger moeten zijn dan 2,0. Alle patiënten met AF op de dag van de procedure waarbij een INR van meer dan 2 niet aantoonbaar is gedurende vier opeenvolgende weken voorafgaand aan de procedure, zouden een TEE ondergaan.

PVAI zou worden gedaan tijdens de behandeling met Coumadin. Voorafgaand aan de procedure zou aan geen enkele patiënt heparine of enoxaparine worden toegediend. Vóór transseptale puncties zou aan alle patiënten een heparinebolus (100 tot 150 E/kg) worden toegediend. Tijdens de procedure zou de infusiesnelheid worden aangepast om de geactiveerde stollingstijd binnen het bereik van 350 tot 450 seconden te houden.

Na de procedures zou de heparine-infusie worden gestopt en de anticoagulatie zou worden teruggedraaid met 10 tot 15 mg Protamine, en de omhulsels zouden worden getrokken wanneer de geactiveerde stollingstijd minder dan 250 sec is. Patiënten zouden 325 mg aspirine krijgen voordat ze het EP-laboratorium verlieten. Ze zouden hun Coumadin-doseringsregimes voortzetten zonder veranderingen voor of na de procedure, gericht op een INR van 2 tot 3.

Na randomisatie worden patiënten geacht zich in de behandelperiode van 2 maanden vóór de procedure tot 48-72 uur na de procedure te bevinden.

Ablatieprocedure: Standaard radiofrequente katheterablatieprocedure op basis van het oordeel van de arts zou worden gevolgd.

Alle patiënten ondergaan binnen 24 uur na de procedure een baseline- en post-procedure MRI.

De follow-upperiode is 48 uur na de procedure; waarbij alle patiënten een neurologische evaluatie zouden ondergaan; aan het einde van de procedure en om de vier uur gedurende de volgende 48 uur. Klinische neurologische evaluatie omvat beoordeling van de mentale toestand, zoals het vermogen om aandacht te schenken, geheugen, beoordelingsvermogen en oriëntatie op zichzelf, plaats en tijd; manoeuvres om de hersenzenuwen te testen, beoordeling van motorische functies door het testen van kracht in verschillende spiergroepen en beoordeling van sensorische functies door het evalueren van aanraking, pijn, trillingen en positioneel bewustzijn, evenals de diepe peesreflexen.

Patiënten met twijfelachtige neurologische stoornissen zouden neuroimaging-evaluaties ondergaan, zoals CT van het hoofd of MRI.