LapLAND 腹腔镜灌洗治疗急性非粪便性憩室炎 (LapLAND)

背景和当前知识：

直到最近，人们对憩室病的自然史还知之甚少，并且表明憩室炎和穿孔的复发表现之间存在联系的证据已有近 40 年历史，这使得它与现代实践的相关性充其量也值得怀疑。 最近，这些问题已经得到澄清，似乎单次（治疗的）憩室炎发作后穿孔的风险约为每年 2%，并且在该队列中需要紧急哈特曼手术的风险为 2000 名患者中的 1 人多年的随访。 与所有外科手术一样，择期切除具有一定的风险特征，发病率估计为 25-50%（包括 10-14% 的造口形成）和 1-2% 的死亡率。 当前流行（尽管存在一些分歧）倾向于采用更保守的方法来管理非穿孔性急性憩室炎，并在没有穿孔的情况下放弃选择性乙状结肠切除术。

穿孔性憩室炎的管理不断发展。 在过去的 50 年里，护理标准从三阶段手术（1.引流和功能失调的结肠造口术，2.切除病变部分，3.结肠造口术逆转和恢复连续性）转变为 Hartmann 手术，再到切除和一期吻合术，在精心挑选的（Hinchey 2 级）人群中单独使用抗生素治疗。 由于腹腔镜手术的学习曲线开始趋于稳定，穿孔憩室病的切除术已被证明与传统的开放技术一样安全有效。

爱尔兰外科医生开创了腹腔镜灌洗治疗急性非粪便性憩室炎的机构。 所描述的手术方法包括腹腔镜检查、大量冲洗、引流管放置和抗菌疗法治疗（静脉注射 72 小时，随后口服 1 周）。 优点包括死亡率低、避免造口、伤口感染最小、手术时间更短以及与初次切除吻合术相比复发率无差异。 对于急性非粪便性穿孔性憩室炎，腹腔镜灌洗与标准护理（Hartmann 手术或初次切除吻合术）相比具有明显的临床优势，我们认为时机已经成熟，可以通过多中心国家随机对照试验 - LapLAND 正式确定这些发现（用于急性非粪便性憩室炎的腹腔镜灌洗）。

关联：

穿孔性憩室炎需要紧急手术。 这带来了巨大的风险，据报道在入院期间死亡率高达 15%。 与开放手术相比，腹腔镜介入治疗复杂和无并发症疾病的切除术相关的发病率和死亡率似乎有所降低。 然而，真正的问题是是否有必要进行任何切除或灌洗是否足够。 我们小组已经在迄今为止最大的队列研究中确定了该程序的安全性 24 在一项对 100 名患者进行的前瞻性多机构研究中。 我们提供了令人信服的证据，证明腹腔镜灌洗是非粪便性穿孔性憩室炎切除术的合理替代方法。 尽管患者存在合并症和疾病严重程度，但我们证明死亡率很低。 单独灌洗的好处包括避免造口和减少伤口感染。 在长达 36 个月的随访中，似乎没有必要进行后续切除。 今年发表的一项类似的法国试验证实了这些发现，该试验表明没有过多的发病率或死亡率、住院时间减少和造口形成率降低。 确定了新干预措施（腹腔镜灌洗）的安全性后，我们现在的目标是将这一完善的研究设计转化为多机构随机对照试验的方案，因为我们认为直接比较是提供令人信服的证据的唯一方法一种方式优于另一种方式。

知识转移/实施/巩固：

迄今为止关于穿孔性憩室炎治疗的证据是基于基于权威的意见和过时的回顾性分析的结合。 一项真正的前瞻性分析比较了护理标准（Hartmann 或切除术与吻合术和功能失调的造口）和“新疗法”（仅腹腔镜灌洗）尚未发表。 目的和目标：

在爱尔兰医院比较按照护理标准（Hartmann 或切除吻合术和功能性造口）和“新疗法”（仅腹腔镜灌洗）治疗急性穿孔性非粪便性憩室炎的患者结果。 具体研究问题包括：

1. 哪种治疗方式对非粪便性穿孔性憩室炎患者的死亡率和发病率最低？
2. 治疗会影响住院时间和恢复日常生活活动吗？
3. 单独接受腹腔镜灌洗的患者是否需要在以后（一年内）进行紧急乙状结肠切除术？
4. 就无造口生存而言，仅腹腔镜灌洗是否具有任何优势？

战略：

将进行一项爱尔兰多中心试验，目的是比较急性穿孔性非粪便性憩室炎患者的两种治疗方式。 术前细节、术中发现和术后过程将由手术外科医生前瞻性地累积。 所有患者将接受为期 12 个月的随访，主要（手术和院内死亡率）和次要（院内和出院后发病率；造口形成率；伴或不伴穿孔的憩室炎复发率。） 终点将被记录下来。

学习大纲：

所有表现出广泛性腹膜炎临床体征和腹膜内游离空气放射学证据（直立胸片或腹部 CT 扫描）的患者都符合研究条件。 将寻求个别患者的同意。 他们将接受静脉输液（标准化方案）和静脉注射抗生素（第三代头孢菌素和甲硝唑）。 所有患者都将接受深静脉血栓形成的预防（弹力袜和低分子肝素）。 当患者接受了充分的液体复苏后，他们将在紧急情况下前往手术室。

将通过钝性入口脐带端口建立气腹。 两个 5mm 端口将放置在耻骨上和右下象限，以方便在操作和灌洗期间对仪器进行三角测量。 腹膜腔将根据 Hinchey 进行彻底检查和分期分类。 所有患有粪便性腹膜炎的患者都将根据当地偏好接受 Hartmann 手术或初次切除和吻合术，并据此排除在研究之外。 在没有粪便性腹膜炎的情况下，患者将被随机分配接受 Hartmann 手术或一期切除吻合术（取决于各个单位的标准做法）或单独进行腹腔镜灌洗。 将使用至少 4 升温热盐水在所有四个象限中进行腹膜灌洗，直至引流干净。 静脉内抗生素将持续至少 72 小时，口服抗生素将持续一周。 将在术后第一天开始口服液体，随后将根据临床状况引入饮食。 将鼓励早期动员。

学习管理：

这项多中心外科临床试验将由 RCSI 的科尔斯研究所的研发部门协调。 科尔斯研究所由国家外科培训中心、研发中心和外科技术创新中心组成。 该试验的项目经理将是 Kieran Ryan 先生，他在开展临床试验方面拥有超过 10 年的经验，并在爱尔兰卫生系统拥有多年经验，包括他曾担任爱尔兰药品委员会的 GCP 检查员。 Kieran及其团队将确保试验按照相关法规、GCP标准和方案要求进行。 这将确保试验的顺利进行以及研究数据和患者管理的完整性。

还将成立一个由外部外科医生组成的 DSMB（数据和安全监测委员会），以监督研究的进展并确保患者的安全处于该试验的最前沿。

数据采集​​：

数据收集将由手术外科医生或手术团队的指定成员（手术时在场）进行，并记录在电子形式或电子病例报告表中。 它将包括患者人口统计数据（年龄、性别）、既往憩室病史、美国麻醉医师协会 (ASA) 分级和特定合并症、进行的干预、进行的手术、造口形成的发生率、指数入院期间的再次干预（放射学或手术）院内发病率（心肌梗死、深静脉血栓形成、肺栓塞、伤口感染、需要引流的脓肿、尿脓毒症、肾衰竭或呼吸功能不全）、死亡率、恢复饮食的时间、出院时间。 术后就诊时将记录更多详细信息 - 一年无造口存活率、出院后存活天数、12 个月内的再次干预、患者满意度。

试验中治疗的标准化：

如果患者愿意，他们可以随时退出试验。 手术外科医生可酌情决定是否进行再次剖腹手术，但固定适应症包括临床恶化或术后 48-72 小时内未能改善。 应通过临床、生化或放射学检查排除并发败血症的潜在病灶（呼吸、泌尿）。

医院纳入和患者应计：

所有因穿孔性憩室炎到参与医院就诊的符合条件的患者（见排除标准）将被招募参加试验。 他们将获得一份患者信息手册，并将由手术外科医生向他们解释纳入试验的意义。 将说明不愿意参加试验不会对他们的治疗产生任何负面影响。 如果患者愿意参加试验，将在转移到手术室之前获得口头和书面同意。

样本量计算：

在对比较穿孔性非粪便性憩室炎治疗实体的研究进行了广泛的文献回顾后，样本量计算表明，每组 100 名患者队列足以检测组间发病率和死亡率的差异（25% 对 10%） ; 两侧显着性为 5%，功效为 80%)。 使用两侧似然比检验的显着性水平 0.05，本设计达到的显着性水平为 0.04997。

因此，为了保证足够的样本量，必须有 300 名患者符合研究标准（允许在手术时排除 100 名患者）。 患者的招募预计不会困难，因为迄今为止的证据令人信服，结果至少相当，我们相信大多数患者希望被分配到灌洗组以避免造口。 从外科医生的角度来看，与传统治疗方式相比，腹腔镜灌洗在技术上更具挑战性且耗时更少。